行业特制 低钠血症与颅脑损伤

常见低钠血症病因及处理,石狮市医院神经外科吴建阳,1,资料借鉴1,概念,血钠正常值为135一145mmol/L，低于135mmolL为低钠血症。低钠血症是临床上常见的电解质紊乱。如果血钠低于120mmolL,发展快，是危险信号。,2,资料借鉴1,分类,失钠性低钠血症稀释性低钠血症（如SIADH）膨胀性低钠血症（低血钠伴总体钠增高）无症状性低钠血症（病态细胞综合征）脑性耗盐综合征（CSWS）假性低钠血症（见于明显的高脂血症和高蛋白血症）,3,资料借鉴1,低血钠伴总体钠增高（膨胀性低钠血症）：原发因素是钠储留，如果水储留钠储留，将引起渐进性血钠降低。往往有低血钾、低蛋白血症及血细胞比积降低，尿量不多，尿钠常1。常见原因有：充血性心力衰竭、肝功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾病综合征。,4,资料借鉴1,无症状性低钠血症（病态细胞综合征）：严重慢性肺部疾病、恶液质、营养不良等血钠均偏低，可能由于细胞内外渗透压的平衡失调，细胞内水向外移动，引起体液稀释。细胞脱水使AVP分泌及饮水增加，肾小管水重吸收增加，使细胞外液在低渗状态下维持新的平衡。,5,资料借鉴1,脑性盐耗综合征（CSWS）：本征由于下视丘脑或脑干损伤引起，其机制主要是下视丘与肾脏神经联系中断，致使远曲小管出现渗透性利尿，病人血钠、氯、钾均降低，而尿中含量增高。其发生可能与利钠肽作用有关。,6,资料借鉴1,抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)：是由于中枢神经系统受损后，刺激下丘脑-垂体轴兴奋引起抗利尿激素（ADH）过度释放，水储留，导致高血容量性低钠血症，实质属于稀释型低钠血症。,7,资料借鉴1,病因,1.总体钠减少的低钠血症：此种情况见于失钠大于失水，见于肾外丢失和肾丢失钠。根据尿排钠情况可区别，尿钠浓度Na20mmol/L为肾丢失钠增多；20mmol/L为肾外丢失。1）引起肾钠丢失的病因有：过度利尿药的使用盐皮质激素缺乏失盐性肾炎伴有肾小管性酸中毒和代谢性碱中毒。酮尿等。2）肾外钠丢失的病因有：胃肠道丢失脑盐耗综合征。,8,资料借鉴1,2.总体钠正常的低钠血症的病因(1)糖皮质激素缺乏。(2)甲状腺功能减低。(3)急性精神分裂症病人。(4)药物引起的低钠血症。(5)ADH分泌过多综合征(SIADH)等。,9,资料借鉴1,3.总体钠增加的低钠血症的病因这类低钠血症的病人虽然有总体钠增多，但由于体内水潴留钠潴留，故血钠降低。常见病因有：急性或慢性肾功能衰竭、肾病综合征、肝硬化和心力衰竭。,10,资料借鉴1,临床表现,低钠血症的症状常常是呈非特异性的，并易被原发病所掩益。一般患者易疲乏、表情淡漠、纳差、头痛、视力模糊并有肌肉痛性痉挛、运动失调、腱反射减退或亢进。严重时发展为谵妄、惊厥、昏迷以致死亡。低钠血症的神经症状与其他代谢性脑病的症状相似，一般说来，当血浆钠降至125mmol/L以下时，患者开始感到恶心和不适；至115120mmol/L时，出现头痛、嗜睡和反应迟钝；至115mmol/L时，常出现抽搐和昏迷。定位性神经症状不常见。,11,资料借鉴1,诊断,根据失钠病史和体征可以提供诊断的重要线索。实验室诊断包括Posm、血Na+、K+、CI、HCO3、尿素及葡萄糖等。,12,资料借鉴1,治疗,根据低钠血症的病因，产生低渗状态的病理生理变化，选用适当的治疗，主要分四种类型进行治疗。,13,资料借鉴1,（一）失钠性低钠血症除治疗病因外，应行补钠治疗。对缺钠性低钠血症,血钠在121130mmol/L的轻度缺钠患者以口服补钠为主，在饮食中增加钠盐;血钠在115120mmol/L的中度缺钠患者,酌情补充高渗3%氯化钠溶液或等渗盐水（60ml10%氯化钠加入200ml0.9%氯化钠）;血钠115mmol/L,有反应迟钝、意识淡漠等精神神经症状时,则及时补充高渗氯化钠溶液。补钠量按公式:(143mmol/L-实测血钠值)0.6体重(kg)/17计算,第1天计算量的1/41/3,然后根据效果，再补给剩余量及继续补给量。,14,资料借鉴1,（二）稀释性低钠血症（如SIADH）本症的主要原因是肾脏排泄水的功能障碍，导致水储留，因而治疗要点在于控制水的摄入量，配合利尿，逐渐纠正细胞外液低渗状态。对稀释性低钠血症,以限制进水量为主,禁忌补钠,日入水量=120mmol/L时，临床上无明显症状，仅表现为少尿、体重增加。当血钠快速下降或=120mmol/L时，可发生急性脑水肿、出现恶心、呕吐、易激惹或嗜睡、食欲不振、体重增加，严重时有意识改变、性格改变、木僵状态、精神失常、惊厥、昏迷、甚至发生脑疝，至中枢性呼吸衰竭而死亡。当血钠80mmol/L24h;(4)尿渗透压大于或2倍于血渗透压;(5)临床上无脱水或水肿;(6)心、肝、肾、肾上腺皮质及甲状腺功能正常。,25,资料借鉴1,“真性”低钠血症的病因除了SIAVP外，还存在以下原因：,胃肠道消化液的丧失大量出汗肾性失钠甲状腺功能低下肾上腺皮质功能减退、肾小管病变慢性充血性心力衰竭肝硬化腹水肾病综合征糖尿病酮症酸中毒腹水及大面积烧伤慢性病细胞综合征精神性烦渴,26,资料借鉴1,治疗,一、一般治疗部分病例由于长期卧床肢体运动减少，可帮助肢体按摩、拾高床脚端等处理，促进静脉回流增加左心房充盈反馈抑制AVP释放。二病因治疗,27,资料借鉴1,三、纠正水过多和低钠血症（一）限制水分的摄入轻型患者可以限制水分的摄入，每天给水约800-1000ml，入水量的多少主要根据体重的变化，有效的限水应使体重减少1-1.5kg。一般经过7-10天可使血浆渗透压及血清钠浓度逐步升高至正常水平。,28,资料借鉴1,（二）利尿剂仅在严重水中毒症状(如抽搐、昏迷等)出现时使用。必须使用呋塞米(速尿)等快效利尿排水。在应用利尿剂的同时，适量加服口服钠盐可使效果更佳。,29,资料借鉴1,（三）高渗盐水轻型患者仅须限水，不须补钠。若低血钠伴尿钠18mmol/l）；（2）出现血容量下降、血浆渗透压降低（280mOsmol/L）；（3）对钠和血容量的补充治疗有效；（4）肾脏、甲状腺、肾上腺功能正常；（5）排除其它原因引起的低钠血症，如水肿和利尿治疗。,38,资料借鉴1,治疗,CSWS的治疗原则是：补充血容量和缺失的钠盐。在低钠血症引起脑水肿出现精神症状时,应尽快使用脱水剂,纠正脑水肿,同时静推3%高渗盐水200300ml以提高血钠。由于缺钠时又多伴有血容量不足,因此首先快速补足血容量,提高血浆渗透压,改善微循环。补充多少盐分合适,需要根据患者的血钠浓度及尿钠浓度、血容量进行综合分析。,39,资料借鉴1,轻度或中度缺钠患者,可根据血清钠缺失量,先给予一半,再加每天需要量4.5g氯化钠,余所需水量用葡萄糖盐水补足。重度缺钠者,一般先补给质量浓度为30g/L的高渗盐水200300ml以尽快升高血钠。治疗过程中每日严密监测血钠、尿钠及24h尿量,待血钠、尿钠均恢复正常后,继续巩固3d。可根据血清钠缺失量在钠盐补充充足的情况下使用盐皮质激素,可以促使血钠浓度的恢复。,40,资料借鉴1,其他引起低钠血症的原因,胃肠道消化液的丧失大量出汗肾性失钠甲状腺功能低下肾上腺皮质功能减退、肾小管病变慢性充血性心力衰竭肝硬化腹水肾病综合征糖尿病酮症酸中毒腹水及大面积烧伤慢性病细胞综合征精神性烦渴,41,资料借鉴1,患者，郭玉霞，女性，79岁，以“头部外伤头痛、头晕4天”为主诉入院，有长期高血压病史，长期口服降压药（北京降压0号），长期低盐饮食。入院前在家反复呕吐为内容物多次，进食少。入院查体：神志嗜睡，枕部扪及头皮血肿，四肢肌力4级，肌张力降低，四肢腱反射减弱，双侧病理征阴性。颅脑CT提示：枕骨骨折。心电图显示房颤。急诊全套：Na109mmol/L，CL74mmol/L，CO232.1mmol/L，OSM238.97mOsm/L。BNP前体：701pg/ml。入院诊断：1、枕骨骨折，2、慢性左心衰，3、重度低钠血