有创动脉压的监测

,有创动脉血压（ABP)监测的探讨,常用穿刺途径,桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉,正常动脉压的波形,正常动脉波形的构成,收缩相(a)：心室收缩期左室快速射血，主动脉瓣开放，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部；最高点为收缩压舒张相(b）：血流从主动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭，直至下一次收缩开始，波形下降至基线为舒张相；最低点为舒张压,正常动脉波形的构成,主峰波：心室收缩时，血液射入主动脉传至桡动脉，使其产生向外搏动；重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。重搏波：在大动脉弹性作用下血液向前流动，遇到外周阻力产生重搏波,压力数值比较,正常情况下有创动脉血压比无创袖带血压高5-20mmHg股动脉压力波通常只显示一个压力波峰,不同部位的动脉压差,仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低。原因：越是远端的动脉压力脉冲到达越迟上升支越陡收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹变得滞后和平滑。比如：足背动脉的收缩压较桡动脉高而舒张压相对较低,不同部位的动脉压差,股动脉收缩压较桡动脉压高1020mmHg，而舒张压低1520mmHg；足背动脉收缩压比桡动脉压高10mmHg，而舒张压低10mmHg；,通过动脉压测量和计算dP/dmax，可粗略地反映心肌收缩性,异常的动脉压波形,圆顿波：波幅中等度降低，上升和下降缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显；见于心肌收缩力降低、血容量不足、套管针堵塞等。,异常的动脉压波形,低平波：波幅低平，上升和下降支缓慢，严重低压；见于低血压休克和低心排综合征,异常的动脉压波形,高尖波：波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，脉压宽；见于高血压、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲亢等。,异常的动脉压波形,不规则波：波幅高低不等，形态不一，波形间距不等；见于心律失常,Allen试验,将穿刺侧的前臂抬高，用双手拇指分别摸到桡、尺动脉后，让病人作3次握拳和松拳动作，接着拇指压迫阻断桡、尺动脉的血流，待手部变白后将前臂放平，解除对尺动脉的压迫，观察手部的转红时间。,正常57s。815s为可疑，15s系血供不足一般认为7s为Allen试验阳性，不宜作桡动脉穿刺国内王小文1认为：Allen5s便应该认为血供不好,1.王小文.改进后的Allens试验在桡动脉压监测中的应用.中华外科杂志.2001年第7期.,Allen试验有效性存在争议？,国外Barone2通过分析Ovid数据库里的文献，认为Allen试验阳性的标准尚未统一，不能很好地预测置管后的手部缺血；而且对于神志不清、重症等不合作患者，Allen试验无法进行,2.Barone.ShouldanAllenTestBePerformedBeforeRadialArteryCannulation?TheJournalofTrauma.2006,61(8):468-470,不合作的病人怎么办？,方法一：1、用手指压迫阻断桡动脉后，在该动脉远端看是否能扪及掌动脉弓逆行的动脉搏动；2、如果不能扪及逆行的动脉搏动，则建议采用其它动脉或另一侧手。方法二：如用手指压住桡动脉使其暂时闭合，然后用超声探查手部的逆向血流。,不合作的病人怎么办？,方法二：SpO2-Allens试验31.首先穿刺侧手行SpO2监测，记录脉搏幅度及SpO2值；2.同时压闭尺动脉和桡动脉，脉波及SpO2消失；3.单独放开桡动脉，脉波及SpO2恢复，证明桡动脉通畅；4.如果脉波及SpO2未恢复，或者脉波低矮，证明桡动脉供血不良,3.甄根深.SpO2-Allens试验在桡动脉穿刺有创血压监测中的应用.医学研究杂志.2009年第1期,并发症,血栓形成动脉栓塞出血感染局部感染全身感染,血栓形成和动脉栓塞,桡动脉血栓形成率约为20%50%，但手部缺血坏死小于1%上海仁济医院对2000例桡动脉穿刺插管测压，手部缺血坏死仅发生1例（该例低心排综合征置管30d)肱动脉栓塞发生率44%，足背动脉发生率较低,血栓形成和动脉栓塞血栓形成和动脉栓塞,引起动脉血栓形成发病率升高的因素：1.留管时间大于20h；2.聚乙烯导管血栓形成率可达90%，而非聚四氟乙烯导管仅29%；3.间歇冲洗，而非持续冲洗；4.导管过粗；导管逐渐变细，而不是平直的；5.女性患者；6.Allen试验异常。7.手术切开置管可明显增加动脉闭塞的危险。,冲洗,动脉置管后为保持导管通畅，防止动脉血栓形成，有必要应用肝素化盐水溶液冲洗。有报导手部或中枢神经系统血栓栓塞与桡动脉导管的间歇性冲洗有关，而应用连续冲洗装置可降低这种栓塞和桡动脉血栓形成的发生率。,右臂及近心端部位(如肱动脉，腋动脉)留置导管造成逆行栓塞中枢神经系统的危险性最大4。原因：由于右侧的空气栓子或血栓在到达胸主动脉前必须通过颈动脉和椎动脉的起始部位。,4.吴建萍.肢体急性动脉栓塞研究进展.中国中西医结合外科杂志.2006年5期.,尺动脉,Husum和Palm5认为，只有12的手是以尺动脉供血为主，所以尺动脉闭塞引起手部缺血的可能性较小。但是尺动脉往往太细或太弯曲而不适于插管。尺动脉在手腕部有尺神经伴行，因此尺动脉插管就有增加直接损伤尺神经或血肿压迫尺神经的危险。,5.HusumB,PalmT,EiksenJ.Percutaneouscannulationofthedorsalispedisarterty.BrJAnesth1979,51:1055.,肱动脉,肱动脉较粗，其插管测压比其它外周动脉能更准确地反映收缩压。肘部侧枝循环丰富，肱动脉闭塞很少引起末稍血管缺血。但清醒病人难以保持肘关节不动，因而肱动脉内膜更易被导管损伤。,腋动脉,优点：腋动脉相对更粗，报道的血栓形成发生率很低。它接近主动脉弓，在低血压时比外周动脉更容易插管。但要绝对避免将血凝块或气泡注入动脉内，否则在冲洗导管时可引起脑循环的栓塞。腋动脉插管引起血液从腋动脉中渗到周围神经血管鞘内从而造成神经血管的损伤比血栓形成更为常见。,足背动脉,Husum等6认为，有3%12%患者足背动脉缺如，且常是双侧性的，而且在老年组中，动脉硬化可进一步影响足部侧枝循环，因此老年人不主张作足背动脉常规穿刺。,6.HusumB,PalmT,EiksenJ.Percutaneouscannulationofthedorsalispedisarterty.BrJAnesth1979,51:1055.,评估足背动脉情况,用手指同时压住足背动脉和胫后动脉，直到大拇趾颜色变白，然后放开胫后动脉如果足趾颜色在5秒钟内不能恢复，则说明其侧枝循环不良，应选用其它部位作动脉插管。,股动脉,穿刺成功率高，不易滑出，血栓形成较少；穿刺接近会阴部，潜在感染的机会较大；除小儿或四肢严重烧伤外，目前应用已减少,动脉注射有害物质,动脉内注射硫喷妥钠可出现血管痉挛、血栓形成，重者肢端坏死；足背动脉中注入氯胺酮可导致腿部与足部前侧与外侧皮肤严重坏死。,换能器的高度,仰卧时，通常腋中