解读医疗核心制度.ppt

医疗核心系统的解释，主讲人：15个核心系统的名称，第一诊断责任第三级医生病房系统重症监护室患者抢救系统咨询系统检查系统值班和轮班系统疑难(重症)案例讨论系统，核心系统的名称，术前案例讨论系统死亡案例讨论系统新技术，新项目访问系统手术分类系统案例编写基本规范和管理系统分类护理系统临床血液审计系统医生和患者沟通系统继续改善诊疗及诊疗行为，进一步规范医疗安全医疗人员自我保护实施核心系统的记录是关键，解释医疗核心系统的当前状态和要点，第一个诊疗负责系统，第一个诊疗患者部门第一个诊疗患者首席医生，第一个诊疗医生要认真执行患者的诊疗及诊疗工作，认真填写医疗记录。 诊疗记录必须接受咨询、定时诊疗诊疗要求病史、详细检查、必要检查。紧急、危机、重症患者第一医疗医生组织相关人员咨询和决策部门及其他决策紧急患者检查、住院、转移、第一医疗或其他医疗人员陪同、急救患者住院准备、转移医院、第一医疗轮班、轮班和轮班的详细转移记录、第三阶段医生病房系统、根据医院决策变更随时病房紧急、危险、严重患者必须按时住院。每天进行一次首席(副主任)医生会诊，在72小时内治愈新住院患者的第一个病房。日常病房每周至少有两次，有问题，按照规定，及时对病房(术后患者)病房记录不足的疾病进行诊断，鉴别诊断分析，不反映上级医生的技术水平，一级医生从头到尾写个别记录(没有其他人的病房记录)。也有一些父医生的病征，但缺乏特定内容(如术后患者主治医师：状态稳定，注意观察病的变化)。第二天主任病镇：病情稳定，仔细观察病情变化。主任医师会诊、住院医师记录对病史及体征的补充资料不及时，诊断更正、分析、治疗意见记录不详细。重要病人救助制度，任何部门、任何个人、任何原因，都不能拒绝或延迟制定应急计划，各部门要制定各专业应急计划，危险、严重救助技术规范。每天所有急救用品和药品都要处于应战状态。急救由现有医护人员中最高的职位统一指挥。上级医生必须尽快到达救援现场。急救时要征求口头医生的指示，护士再解释一次后才能实施。与患者家属及时沟通，书面通知需要及时签署应急救援记录。未能及时记录急救的，在急救结束后6小时内如实补充，并注明急救结果向医疗科报告。问题，缺乏结构记录的动态记录，采取措施详细信息(特定药物，未知液体)，记录要求，状态变化结构开始和结束时间特定动态结构措施，药物测量，方法和效果急救人员的技术职称和姓名，直接急救人员编写结果报医疗科，咨询系统，门诊咨询：第一位医生认真编写门诊病例，病人护理紧急咨询：电话邀请或有“紧急”标记的咨询纸邀请，邀请部门医生必须在10分钟内到达申请室。医院内部咨询：邀请部门在24小时内派出主治医生进行咨询。节日期间一般值班。院外会诊：按照卫生部有关规定执行。医疗科每次都要做好院外咨询登记，检查系统，打开医生的建议、处方或治疗，用药时检查前要检查四对药，输血时检查部门要制定本系的检查制度，值班和轮班制，值班医生必须具备职业资格，登记本部门的本专业医生第一、第二值班人员不得实行工作制。值班的医生要处于应电状态，保持联系电话的畅通。及时填写门诊病历和处理记录。认真填写轮班记录。重症患者或新住院患者，手术患者应在床边交替，在重大问题上双签，立即向负责部门主管或医护人员报告，夜间总值班。问题，重症监护室交换记录不完整(仅限详细医疗记录)。ICU缺乏重要患者交换记录系统)、记录要求、患者一般情况重症的主要征象包括意识、生命体征等值班人员给予的处置和效果轮班工作时主要状态下班所需的持续治疗、疑难(严重)案例讨论系统、难度诊断困难、疗效不准确的情况下，重症患者及时组织讨论。三天没有确诊，治疗组讨论了。一周未诊断的一般性讨论；两周未确诊或病情复杂涉及多门学科时，本医院讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、与会者、治疗师讨论医疗记录讨论的宗旨(人均演讲记录)结论或主持人意见、术前医疗记录讨论、中期以上手术要进行术前案例研究。尤其是重病，基础疾病多，状况复杂，手术难度，难题，障碍，主要器官切除，新手术，特殊手术也必须讨论。包括一级手术，但年龄大，体质弱，基础疾病多，还需要向医疗科报告，得到批准的情况也需要讨论。讨论记录：时间、地点、主持人、参与者，包括手术征兆(包括该手术的原因)手术准备情况(包括患者的精神状态、通知、签名是否得到改善)手术方案(特定方案)、麻醉、手术中、手术后可能出现的问题和预防措施。术后主要治疗，护理措施中使用血液的术前抗生素选择，死亡病例讨论制度，住院患者死亡时不到24小时包括住院在内的死亡，已经住院，但是以后以及住院供求死亡者必须进行组织讨论。一般在死后一周内讨论，特殊情况在24小时内讨论。验尸案例，病理报告出版一周后讨论，讨论记录内容：时间、地点、主持人、参与者医疗记录报告诊断、治疗和救助过程、死亡原因、最终诊断、教训。摘要、新技术、新项目访问系统必须符合相关法律、法规、伦理，安全、有效性不具临床意义的技术项目不能与部门间、专业技术项目相比。审查批准程序：部门论证报告和申请书医院专家委员会审查和记录医院领导审查医疗和记录通知部门进行，进行中医疗和整体监督和监督记录，及时降低风险成本部门定期总结评价及时新技术记录，新项目立即结束时患者的知情权、选择权、手术分类管理，医生分类：住院医师(副主任医师；首席医生手术分类(类别1，类别2，类别3，类别4)，各部门附手术目录，提交医疗科审批。手术类型应符合医生的职级、重大手术、特殊手术审查批准制度、所有难题、高风险、残废、新设战、特殊手术、举报审查批准制度等。批准程序：部分内术前讨论填写(主要手术、特别手术批准表)医疗部分审计授权书或院长批准的手术。紧急救援手术电话报告科科长，医疗科或主管院长。手术结果报告由严格掌握医疗科、等级护理制度、临床用血液检查制度、输血适应证临床输血申请单的主治医生审核签署。超过1000毫升的局长签字了。全血报告医疗和审批审查。完成通知程序，签署输血治疗同意书。急诊室不能由签署者向医疗科报告，并记录在医疗记录中。输血前血型，凝血系列，免疫系列检查。输血前必须采集血液样本，严格检查临床书写技术规范输血4段1例，进入医疗记录，一次血液量必须在2000毫升以上。要设立报输血的系，回收血液后再接手。麻醉安全管理、麻醉诊疗惯例(包括麻醉技术操作规范)麻醉事故处理计划麻醉前访问和麻醉后跟踪观察系统访问和跟踪观察记录医疗记录手术患者转移系统、搅拌记录和麻醉讨论、医患沟通系统、I患者沟通内容(a)医疗、护理、急救、门诊应介绍特定治疗可能产生的严重后果、药物副作用、手术方法、手术并发症及预防措施、医疗费用清单等。 听取患者及其家人的意见和建议，回答需要知道的问题。(2)“医患沟通”的三个层次1。是普通疾病患者，负责医生在床边与屏风、预后、治疗方案、患者或家人详细沟通。2.是困难的重症患者，患者的负责医生、主治医生(包括部门主管)和负责护士(包括护士长)直接与患者及家人正式沟通。3.共性多病共有的常见疾病，护士长和相关医生、护士一起召集患者或家人开会，集中沟通。第二，医患沟通的主要形式和要求1。床边第一次沟通：在一般疾病、负责的医生病房结束时，及时与患者沟通疾病、初步诊断、治疗方案及进一步的诊断和治疗检查方案等；护士在住院12小时内介绍医院及部门开馆、住院指示，安慰病床休息，将沟通内容记录在护理记录中。2.住院期间沟通：患者住院期间负责的医生和负责的护士应定期沟通患者所经历的疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的和结果、特定治疗可能产生的严重后果、药物副作用、手术方法、手术并发症及预防措施和费用等，并将沟通内容记录在经过记录、护理记录中。3.集中沟通：具有一般共性、多病、季节性疾病等，负责董事、护士、负责医生、护士等一起召集病房患者和家属，就该病的发生、发展、治疗、预后、预防和治疗过程中可能发生的情况等进行沟通，回答患者及其家属的问题。至少每月一次，请记在休会的会议记录上。4.出院时沟通：对出院患者，医护人员通过电话访问或访问进行沟通，并在出院访问记录中记录良好。第三，医患沟通的技巧和方法(a)尊重基本要求，诚实，同情，耐心1。听技术对患者或家人说几句话，介绍(说明)对患者或家人多说几句话2。两人掌握病情、治疗和检查结果；掌握医疗费的使用情况。3.三是注意彼此的感情状态，教育程度，沟通的感觉。注意对方对疾病的认识程度和沟通的期待。注意自己的情感反应，学习自我控制。4.四种回避避免强迫对方及时接受事实。避免使用容易刺激对方感情的单词和语气。避免过度使用对方难以理解的专业词汇。避免故意改变和压抑对方的感情，及时缓解。(b)沟通方法1。以预防为主的沟通：在医疗活动中发现可能出现问题的苗头，并将其作为重点沟通对象的沟通。除了在早餐轮班中支付医疗问题外，当天值班时发现的不满的苗头还换成了惯常内容，以下一些医护人员可以射箭，做好沟通工作。记在上午会话记录簿上。2.交流对象：如果医生难以与患者或家人沟通，可以与其他沟通或主任沟通。3.书面沟通：对丧失语言能力或特定特殊检查、治疗的患者，可以进行书面沟通。4.沟通：当下级医生对某一疾病的解释不一致时，先咨询上级医生，然后进行沟通。5.统一通信调整：如果判断不足或病情恶化，医生-医生间、医生-护间、护号间、相互讨论、统一认识后，上级医生会解释家属，防止各自的解释矛盾，并带来对家庭的不信任和怀疑心理。第四，“医患沟通系统”的系统保障将“医患沟通系统”纳入医院质量管理系统。医疗部门、护理部、质量评价局定期每月检查一次，确认