急性呼吸衰竭

。急性呼吸衰竭，张艳萍，西苑医院，中国中医研究院，呼吸衰竭的定义，因严重的外部呼吸功能障碍而在海平面呼吸空气的情况下由血氧250毫微克引起的临床综合征，脑部疾病：外伤，脑血管疾病，脊髓和神经肌肉疾病：创伤，感染，GBS，MG，胸部疾病：外伤、畸形、积液(气体)，上呼吸道疾病：会厌炎，喉头水肿，下呼吸道疾病：慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺炎、ILD病、急性呼吸窘迫综合征、肺血管疾病：肺栓塞，畸形，其他：药物中毒、溺水、吸入有害气体、呼吸衰竭的病因，呼吸衰竭的分类，急性呼吸衰竭：急性疾病，慢性呼吸衰竭：慢性疾病，不能被身体迅速补偿。身体能够通过补偿来补偿：名慢性呼吸衰竭急性加重患者。呼吸衰竭分类：型：主要为无CO2潴留的通气功能障碍；第二类：主要是通气功能障碍伴二氧化碳潴留；型呼吸衰竭(低氧性呼吸衰竭)主要是通气功能障碍。然而，通气功能没有明显受损。氧化亚磷的含量与二氧化碳的含量有关，碳酸氢盐与二氧化碳的持续时间有关，急性呼吸衰竭的临床表现、患者的意识状态、呼吸方式、皮肤、嘴唇和甲床发绀以及心肺听诊。临床评估的内容、临床评估的意义、立即气管插管和正压通气的必要性、意识的严重抑制或昏迷、严重呼吸窘迫、呼吸死亡的频率非常缓慢且不规则、明显的呼吸肌疲劳、外周发绀或呼吸和心脏骤停的危险、立即气管插管和毫不犹豫的机械通气、呼吸窘迫，其存在倾向于排除结构性中枢神经系统疾病作为呼吸衰竭原因的可能性。通常表明呼吸中枢功能正常，是由血气对化学感受器的异常刺激反馈引起的。低氧血症和高碳酸血症的机制，吸入氧浓度降低，通气障碍(可能伴有CO2潴留)，限制性阻塞性肺/气错配(如慢性阻塞性肺病)，扩散障碍，分流增加，肺炎，肺不张，充血性心力衰竭，呼吸窘迫综合征耗氧量增加，诊断点，呼吸衰竭的诊断，呼吸衰竭病因的诊断，诊断点，临床表现，呼吸困难，频率，深度和节律的变化，呼吸吸气和呼气相矛盾的呼吸困难，发绀的神经精神症状循环系统：心动过速，血压升高或降低，肺动脉高压和肺心病的表现.诊断要点：血气分析：最重要的胸片EKG肺功能、临床症状，(1)缺氧主要表现为呼吸困难、呼吸频率加快、鼻翼激越、辅助呼吸肌活动增强、呼吸节律紊乱等。在初始阶段，患者的判断和眼睛协调能力受损，类似于醉酒、烦躁不安、心率加快、心律不齐、血压升高、四肢冰冷、冷汗等。当动脉血氧饱和度低于80%或血氧饱和度低于50毫微克时，口唇和甲床可能出现紫绀。当然，它受到血红蛋白、皮肤色素和心脏功能的影响。严重缺氧患者常伴有上消化道出血和肝肾功能损害。(2)对于二氧化碳潴留明显的患者，缺氧合并二氧化碳潴留可表现为呼吸抑制、头痛、嗜睡、扑翼震颤和昏迷。当然，呼吸空气时，二氧化碳滞留很少导致昏迷，因为患者可能在达到这一水平之前就已经死于缺氧。然而，在吸氧的情况下，二氧化碳引起的昏迷并不罕见。起初，二氧化碳能刺激交感神经引起血管收缩，但随后引起血管舒张，表现为颞浅静脉充盈、多汗、球结膜充血、水肿、脉博增大和瞳孔收缩。呼吸衰竭的12种主要临床表现是：不安。(2)精神障碍。心动过速。(4)出汗。头痛。中心发绀。低血压。一般来说，除了最初发作的症状外，呼吸衰竭最常见的四种症状是焦虑、精神错乱、头痛和心动过速。对于呼吸衰竭的治疗，呼吸衰竭的病因、临床表现和并发症有很大差异，因此不同患者的治疗有其侧重点。对于急性呼吸衰竭患者(或慢性呼吸衰竭急性发作的作者)，治疗原则是：首先，建立一个平稳的气道，并给予氧疗，以确保充分的肺泡通气。然后，应明确基本病变的诊断和治疗。最后，仔细监测病人，防止并发症。最基本也是最重要的治疗措施是：气道紧急治疗、清除呼吸道、口咽分泌物和异物头背部、抬高下颌、放置口咽气道、通过面罩加压供氧、治疗呼吸衰竭、建立通畅的气道以增加通气量。相当多的呼吸衰竭患者，尤其是急性上呼吸道炎症、慢性阻塞性肺疾病、各种原因引起的昏迷，都伴有不同程度的气道阻塞，而严重的气道阻塞是呼吸衰竭加重的重要环节。对于咳嗽虚弱、意识不清的患者，应先清除口腔、咽喉的粘液、痰和胃反流。多孔导尿管可用于通过鼻腔进入喉部，以吸引分泌物并刺激半坐位的咳嗽。支持疗法、改善通气的合理氧疗、急性缺氧性呼吸衰竭伴呼吸窘迫的急救是氧疗，应迅速增加血氧饱和度，维持血氧饱和度90%和血氧260毫微克。中枢呼吸兴奋剂，这种疾病需要长时间或半永久性地维持呼吸，机械通气不能是主要的治疗方法。适应症：呼吸中枢异常化学受体引起的中枢性呼吸麻痹，如睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺泡通气综合征、药物中毒呼吸中枢麻醉等。原因分析药物应用经典呼吸兴奋剂克拉明罗贝林等。20世纪60年代初，惠舒灵和甲苯乙吡隆相继问世，近年来相继上市的药物有阿米替林、各种孕酮和纳洛酮等。副作用小，效果更明显，可以长期服用。它不适合使用中枢呼吸兴奋剂(1)呼吸机辅助通气的患者。(2)气道阻塞、胸廓塌陷、呼吸肌麻痹、气胸等引起的呼吸功能不全。哮喘发作、肺栓塞和神经肌肉功能障碍引起的呼吸衰竭；尘肺或肺纤维化及呼吸限制引起的肺部病变；心律失常；脑外伤、脑水肿、癫痫或其他诱因所致的癫痫发作；心力衰竭未得到纠正的患者。呼吸兴奋剂的观点对中枢抑制引起的呼吸衰竭有效。慢性阻塞性肺病导致的呼吸衰竭可以尝试，但必须密切监测。严禁患者出现呼吸窘迫(如急性呼吸窘迫综合征、哮喘、急性肺水肿)和呼吸肌疲劳。生长激素类药物的疗效需要观察。仍然有争议，临床上对慢性阻塞性肺疾病患者使用中枢性呼吸兴奋剂有不同的看法。在临床实践中，如果慢性阻塞性肺疾病急性发作并伴有呼吸衰竭的患者没有明显的气道阻塞，应用中枢性呼吸兴奋剂对纠正缺氧和高碳酸血症有一定的效果。然而，如果气道阻塞明显或中枢呼吸兴奋剂效果不理想，则考虑呼吸机辅助通气。二氧化碳的增加导致呼吸中枢的抑制，这在刺激物中是有效的。1.也有人认为慢性阻塞性肺疾病患者有呼吸肌的形态学改变和疲劳，以及胸腔和肺的机械限制。使用中枢呼吸兴奋剂会加重呼吸机疲劳。，2，3，治疗、氧疗：缺氧可迅速致死，改善缺氧是关键适应症：慢性呼吸衰竭： pao2 60 mmhg急性呼吸衰竭：适应症应适当放宽以调节氧浓度，低氧血症无CO2潴留：低氧血症伴高浓度氧(35%)和CO2潴留：低氧血症伴低浓度氧(50%)。)，治疗呼吸衰竭，目的：防止组织缺氧组织缺氧(HBC。o .水平正常):-静脉：肺静脉260毫微克(SaO290%)或肺静脉260%。治疗，目的：防止组织缺氧组织缺氧(HBC。o .水平正常):-静脉：肺静脉260毫微克(SaO290%)或肺静脉260%。对于型呼吸衰竭，供氧后血氧分压可能增加，血氧分压也会相应增加。为了避免氧气治疗期间二氧化碳滞留，通常采用连续低流量控制氧气治疗。不同类型的呼吸衰竭，氧疗方法不同，型呼吸衰竭时，可以先给予较高浓度的氧气，以便尽快纠正严重缺氧，以后根据血气分析结果来调整FiO2，保持血氧260 80mHg为理想水平。呼吸器兴奋剂主要用于肺部疾病引起的呼吸疲劳。这些药物都是新旧药物，其中茶碱对呼吸肌的作用有更好的了解。临床应用机械通气改善通气和通气，降低呼吸功能无创通气和有创通气关于简易呼吸机和支持正确使用病因学治疗其他器官功能的重要性一般治疗控制感染纠正酸碱失衡营养支持气管插管和机械通气的应用指征如果患者出现意识障碍、昏迷、不能咳痰、窒息、急性左心衰竭、难治性缺氧，经常规治疗(包括呼吸兴奋剂)后，血氧分压不能达到目标值，血氧分压继续升高，导致严重呼吸性酸中毒(pH7.207.25)。气管插管和机械通气应及时进行。气管插管和机械通气的适应证：1。口咽导气管可插入昏迷或意识不清(特别是在麻醉和脑血管意外后)的患者，这些患者是由于口腔进食和舌肌松弛引起的喉上方的导气管阻塞；咽部导管用于暂时改善气体交换。由于导管很短，不能通过它有效地清除分泌物，因此它的功能是短期的，如有必要应进一步治疗。气管插管是建立人工空气最常用的方法。应选择末端带有气囊的患者进行人工通气，并减少进入气道的分泌物。插管后，操作者应首先检查其是否进入气管或食管，然后注意两肺是否相当于通气(双侧胸部起伏均匀)。另一侧的肺不张并不罕见，因为气管插管太深并进入一个支气管(通常是右主支气管)。理想的位置应该是其末端位于气管隆凸上方2 5厘米。聚氯乙烯管的使用越来越多，由于其表面光滑，停留时间可长达1周至10天。气管插管和机械通气的应用指征。3.气管切开术。许多患者可以通过气管插管和吸痰来暂时解除空气边界区域的阻塞，从而恢复有效的自主呼吸。对部分疗效差或长期人工通气的患者应考虑气管切开术。但是，这种选择应该谨慎，特别是对于慢性阻塞性肺疾病患者，气管切开术往往会增加呼吸道双重感染的机会。严重心肺衰竭的患者在气管切开术后1 2个月常死于双重感染。大多数慢性呼吸衰竭患者由于大量能量消耗和热量摄入不足而伴有严重营养不良。急性呼吸衰竭、严重肺部感染等代谢高，需要增加能量。只有及时补充营养才能帮助修复受损组织，维持呼吸肌功能和控制感染。只有消除呼吸衰竭的原因，基础疾病的治疗才能有效纠正呼吸衰竭。留置中心静脉导管可诱发导管相关血流感染，抗感染治疗意义重大，呼吸道感染是导致呼吸衰竭的重要原因，发生呼吸衰竭后往往继发肺部感染，气管插管或气管切开后进行机械通气时可发生VAP病，长时间留置导管时可发生尿路感染。抗生素选择的原则是，对于接受气管插管或气管切开和机械通气的患者，吸痰应严格无菌，管道应及时消毒，以防止呼吸机相关性肺炎。对于各种严重感染和可能的病原菌，抗生素的选择应在开始时就根据经验，抗生素的选择应遵循“组合、足量、交替”的原则。获得培养结果后，应根据细菌培养结果、药敏试验结果和初步临床治疗效果调整抗菌药物。缓解支气管痉挛，促进咳痰，支气管痉挛增加呼吸工作负荷，这不利于咳痰和控制感染。支气管痉挛患者应给予有效的支气管扩张剂。常用药物包括受体激动剂和茶碱类药物。必要时可以使用肾上腺皮质激素。近年来，雾化吸入被强调用于给药，尤其是受体激动剂。效果迅速而强烈，可减少全身副作用。对于解痉药，化痰药如浓汤和沐舒坦可用于痰稠和咳嗽困难的患者。呼吸道被加湿，通过翻转和敲击来促进痰液的排出。对于气管插管或气管切开术，生理盐水或2%碳酸氢钠。祛痰药物，治疗并发症，治疗心力衰竭，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，治疗上消化道出血，防治多器官衰竭，代谢性酸碱失衡主要由低钾和低氯引起，并可补充氯化钾、谷氨酸钾、精氨酸、氯化铵等。为了纠正严重的酸中毒，可以使用碱性药物。碳酸氢钠是单纯性酸中毒的首选，THAM、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、电解质紊乱、低钠血症、高钾血症、低氯血症和低镁血症是呼吸衰竭患者常见的电解质紊乱，应及时纠正。心力衰竭的治疗原则应该是利尿剂和血管扩张剂，辅以强心剂。利尿剂也应缓慢使用