三腔二囊管在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血.ppt

三腔二囊管在肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血救治中的应用价值,感染病ICU邱源旺,内容简介：,2020/6/12,2,患者杨某，女，43岁主诉：反复乏力、纳差、尿黄7年余，呕血5小时于2018-9-8，23:10入院现病史1、患者近7年来反复出现乏力、纳差、尿黄，肝功能生化指标反复异常;2、2014-5-23肝组织病理报告：CH-G3S4，胆汁淤积，AIH评分4分，其中界面性肝炎3分，花结1分，间隔内完好的固有胆管少见3、至上海XX医院诊断“重叠综合征(自身免疫性肝炎，原发性硬化性胆管炎)”，予“熊去氧胆酸胶囊、强的松龙片”治疗；4、平时总胆红素一直在200mmol/L左右波动。5、2018年5月因“上消化道出血”在我院住院治疗，胃镜提示食管、胃底静脉重度曲张;6、5小时前患者开始出现呕血，总量约500ml，无晕厥黑朦，在社区医院查大便隐血阳性,既往史2004年因“胆囊结石”行胆囊切除术，术中输血400ml，2018年5月因肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血时输血400ml。体格检查血压80/50mmHg，神志清，精神软。重度贫血貌，皮肤巩膜黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣，睑结膜苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率74次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻病理性杂音，腹平软，腹部有压痛反跳痛，肝肋下未及，剑突下3.0cm，质地，表面欠光滑，边缘齐，无压痛，脾肋下4.0cm，质地，无触痛，胆囊已切除，移动性浊音阳性，肠鸣音5-8次/分，双下肢不肿，扑翼样震颤阴性。踝阵挛阴性。,血常规（RET+CRP）(2018-9-8):白细胞计数:6.65*109/L、红细胞计数:2.43*1012/L、红细胞压积:0.16、血红蛋白:47g/L、血小板计数:217*109/L、中性粒细胞:0.761，超敏C反应蛋白:4.00mg/L.肝功能组合（C）(2018-9-8):ALT:55.0U/L、AST:46.0U/L、ALB:29.6g/L、GGT:120.0U/L、AKP:146.0U/L、GIU:5.42mmol/L、TBil:212mol/L,DBil:175.3umol/L.凝血功能（急）(2018-9-8):PT:19.8秒,PTA38%,INR1.6心电图：正常心电图彩超：肝硬化，脾肿大，门脉高压，腹水,1、入院诊断上消化道出血重叠综合征(自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎)慢性肝衰竭肝硬化失代偿期上消化道出血原因分析：肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血如何治疗？,肝硬化门静脉高压症急性大出血的治疗方案选择：1、激素是否暂时停用？2、如何在扩容及输血等复苏治疗过程中做到不加重患者出血？快速扩容？少量多次输血or足量输血？3、止血方案的选择：药物治疗：质子泵抑制剂+奥曲肽/生长抑素or特利加压素内镜下治疗插三腔二囊管TIPS外科断流术或分流术,醋酸泼尼松片(强的松),【不良反应】本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类库欣综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。【禁忌】对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用。高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗塞、内脏手术、青光眼等患者一般不宜使用，特殊情况下权衡利弊，注意病情恶化的可能。肝硬化门静脉高压症急性大出血并非是激素使用禁忌症经验教训：该患者5月份因消化道出血停用强的松1周后出现肝功能损伤明显加重,该患者给予的治疗,禁食，记24小时出入量，吸氧。予奥美拉唑抑酸、奥曲肽降低门脉压治疗氨甲环酸及凝血酶原复合物止血还原性谷胱甘肽保肝继续泼尼松龙片治疗头孢曲松预防感染呋塞米利尿卡文静脉营养中心静脉压CVP监测补液及输血复苏2018-09-08输注悬浮少白红细胞2.0u2018-09-09输注悬浮少白红细胞1.5u2018-09-10输注悬浮少白红细胞1.5u,患者拒绝插三腔二囊管胃镜下治疗TIPS急诊外科手术（普外科会诊）2018-09-10患者输血后呕鲜血300ml，夹杂血块解血便2次，量约100g血压74/45mmHg心率98次/分血常规（RET+CRP）(2018-9-10):红细胞压积:0.12、血红蛋白:3.5g/L、,输血前后血红蛋白的变化,下一步处理：继续输血及扩容？插三腔二囊管？实际处理(2018-09-1016:30)三腔二囊管胃管充气200mL；生理盐水扩容1000mL输注悬浮少白红细胞2.0u+血浆400mL,2018-09-1017:50:00患者呕鲜血100ml血压85/50mmHg处理：食管气囊注气100ml悬浮少白红细胞1.5U,2018-09-1207:40:49病程记录患者未再有呕血，入量2386ml，出量1800ml，其中尿量1000ml。胃管引流出黄色胃液约800ml。查体:血压95/62mmHg，神志清，贫血貌，皮肤巩膜黄染，心率62次/分，律齐，肠鸣音4-5次/分。2018-09-12病情评估：患者食管气囊、胃管气囊放气观察24小时，血压稳定在9098/6068mmHg，心率6065次/分，CVP监测维持在811cmH2O，Hb升高至80g/L，考虑生命体征平稳，无活动性出血，予以三腔二囊管拔管。下一步如何治疗？,预防再出血治疗方案,NSBB（心得安、纳多洛尔）或卡维地洛？内镜下治疗？TIPS？外科手术治疗？,胃底静脉曲张硬化剂和组织胶注射治疗,2018-09-1310:40全麻下行胃底静脉曲张硬化剂和组织胶注射治疗，镜下可见胃底黏膜下3条静脉迂曲扭曲，直径1.0cm,呈浅兰色，予聚桂醇4ml-组织胶1ml-空气3.5ml共3个点三明治治疗。食管距门齿30cm可见黏膜下4条静脉迂曲扭曲，直径1.0cm,呈浅兰色，红色征阳性,表面白色血栓头，组织胶硬化剂治疗后静脉较前变平。,胃镜下治疗,出院时情况,2018-09-18大便黄色，隐血阴性，Hb8.5g/L，予以出院.,肝硬化急性上消化道出血临床处理推荐流程,中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南.,临床肝胆病杂志，2016,32（2）：203-219.,肝硬化门静脉高压症急性大出血治疗流程,杨连粤等.肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉破裂出血诊治专家共识（2015版）.中国实用外科杂志，2015，35（10）：1086-1089,6.2.3内镜治疗内镜治疗旨在预防或有效地控制曲张静脉破裂出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下食管曲张静脉套扎（EVL）、食管曲张静脉硬化剂注射（EIS）和组织粘合剂等为一线疗法，疗效可靠，与生长抑素及其类似物相近。因此，食管、胃底静脉曲张破裂急性出血应首选药物和内镜套扎治疗，二者联合治疗则更为有效，并发症则更少。,三腔二囊管在门静脉高压上消化道出血中的应用价值,三腔二囊管应用范围适用于门静脉高压症中的食管、胃底静脉曲张破裂所致的上消化道出血,三腔二囊管在门静脉高压上消化道出血中的应用价值,三腔二囊管在门静脉高压上消化道出血中的应用价值,三腔二囊管优点：1、经济、方便2、操作简单三腔二囊管缺点：1、患者不适感明显2、长期压迫可导致粘膜溃烂、坏死3、可出现吸入性肺炎、气管阻塞并发症,药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件的情况下，使用三腔二囊管压迫可使8090出血的病例得到控制;一般在药物或内镜治疗失败24内实施三腔二囊管压迫止血，作为挽救生命的措施，三腔二囊管压迫止血无绝对禁忌证。患者深度昏迷、不能配合操作或患方拒绝签署知情同意书，不能进行三腔二囊管压迫止血。,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南.床肝胆病杂志，2016,32（2）：203-219,三腔二囊管在门静脉高压上消化道出血中的应用价值,出现内镜治疗禁忌症怎么办？,食管曲张静脉套扎（EVL）、食管曲张静脉硬化剂注射（EIS）禁忌证：（）有上消化道内镜检查禁忌；（）未纠正的失血性休克；（）未控制的肝性脑病，患者不配合；（）患方未签署知情同意书；（）伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水患者。,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南.床肝胆病杂志，2016,32（2）：203-219,扩容液体复苏过程中如何预防出血加重或再出血？,复苏和药物治疗（1）补充血容量：维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在60-80g/L以上血容量补足的指征：收缩压稳定在90120mmHg；脉搏40mL/h，血Na+浓度140mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水征。（2）输注浓缩红细胞时，也应根据心血管疾病、年龄、血流动力学状态和持续出血等因素调整输血策略；需要强调的是，对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致继续或重新出血，避免仅用盐溶液补足液体，从而加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积。,杨连粤等.肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉破裂出血诊治专家共识（2015版）.中国实用外科杂志，2015，35（10）：1086-1089,肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南.床肝胆病杂志，2016,32（2）：203-219,Expandingconsensusinportalhypertension:ReportoftheBavenoVIConsensusWorkshop:Stratifyingriskandindividualizingcareforportalhypertension2015年aveno共识：门脉高压风险分层及个体化管理,Managementoftheacutebleedingepisode(partlychangedfromBavenoV)急性出血的治疗（部分根据aveno修改）Bloodvolumerestitution(unchangedfromBavenoV)血容量恢复（同aveno）Thegoalofresuscitationistopreservetissueperfusion.Volumerestitutionshouldbeinitiatedtorestoreandmaintainhemodynamicstability.复苏的目标是维持组织灌注。容量复苏应首先用于恢复和维持血流动力学稳定。Packedredbloodcellstransfusionshouldbedoneconservativelyatatargethaemoglobinlevelbetween7and8g/dl,althoughtransfusionpolicyinindividualpatientsshouldalsoconsiderotherfactorssuchascardiovasculardisorders,age,hemodynamicstatusandongoingbleeding(1b;A).输注浓缩红细胞时，应将血红蛋白水平维持在78g/dl。也应考虑其他因素，如心血管疾病、年龄、血流动力学状态和持续出血等，调整输血策略（1b,）.FranchisRD.Expandingconsensusinportalhypertension:ReportoftheBavenoVIConsensusWorkshop:Stratifyingriskandindividualizingcareforportalhypertension.J.JHepatol.2015,63(3):743-52,三腔二囊管与EVL联合治疗食管静脉曲张出血，可以提高EVL的总有效率。,TreatmentofmassiveesophagealvaricealbleedingbySengstaken-Blackmoretubecompressionandintensiveendoscopicdetachablemini-loopligation:aretrospectivestudyin83patients.,所有患者均接受12h三腔二囊