H型高血压的规范治疗

.,中国医师协会高血压分会主任委员第四军医大学赵连友教授,H型高血压的规范诊疗,北京大学第一医院王伟博士,.,H型高血压需常规检查,H型高血压危害严重，增加28倍风险中国人群H型高血压发病率高H型高血压是我国卒中最大的危险因素中国高血压防治指南2010修订版基本建议：H型高血压是高血压患者的标准检查项目卫生部脑卒中筛查与防控技术方案：常规检查、重点控制H型高血压,.,高血压与高Hcy协同危害,H型高血压导致心脑血管事件风险剧增28倍,H型高血压,.,中国H型高血压发生率*,*AHA,血浆thcy10umol/L,*BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8,.,卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室,H型高血压中国卒中最重要的危险因素,.,中国高血压防治指南：同型半胱氨酸（Hcy）中国高血压患者心血管八大危险因素之一,1、高血压分级2、男性55岁，女性65岁3、吸烟4、糖耐量异常和（或）空腹血糖受损5、血脂异常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高（10mol/L）,.,中国高血压防治指南：H型高血压，高血压患者的基本标准检查项,.,卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压-卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会,.,卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压-卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会,.,H型高血压及其规范治疗方案已经写入了各版教材,.,H型高血压需规范治疗,使用有合法适应症的药物确保足够循证医学证据支持与评估规避处方风险要持续治疗3年以上才可有效减少卒中Hcy值要降低20%以上才可有效减少卒中中国高血压防治指南美国卒中指南欧洲卒中指南,.,SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassociatedwithanincreasedriskofstroke.Theresultsoftrialsthathaveexaminedtheeffectofhomocysteine-loweringtherapywithB-complexvitaminsonriskofstrokeareinconsistent.Strokereductiongenerallywasfoundintrialsinwhichthedurationoftreatmentexceeded3years,thedecreaseinplasmahomocysteineconcentrationwas20%,theregiondidnotfortifydietwithfolate,andparticipantshadnopriorhistoryofstroke.Betterunderstandingofthemechanismsthroughwhichhomocysteinecausesatherosclerosismayenableidentificationofmoretargetedandeffectivetherapiestoreduceriskofstrokeinpatientswithelevatedhomocysteinelevels.RecommendationTheuseoftheB-complexvitamins,pyridoxine(B6),cobalamin(B12),andfolicacid,mightbeconsideredforpreventionofischemicstrokeinpatientswithhyperhomocysteinemia,butitseffectivenessisnotwellestablished(ClassIIb;LevelofEvidenceB).,美国卒中一级预防指南2010版原文表述,美国卒中一级预防指南2010版：治疗3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中发生,.,2010中国高血压防治指南（修订版）,中国高血压防治指南原文表述：推荐“依那普利叶酸片”治疗,最新的2010高血压指南（修订版）指出：高同型半胱氨酸血症(HHcy）是心脑血管的危险因素高同型半胱氨酸血症(HHcy）的值为10mol/L“依那普利叶酸片叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心脑血管疾病发生,控制H型高血压，更利于中国人群心脑血管疾病防控推荐使用价格低廉的多效固定复方制剂“依那普利叶酸片”每天起床一口水一片药简单安全控制H型高血压,.,卫生部卒中筛防技术方案原文：H型高血压治疗药物为依那普利叶酸片,.,卫生部文件原文表述：推荐“依那普利叶酸片”治疗H型高血压,.,中国人群自己的循证医学证据：最容易中风的TT基因人群（H型高血压患者）对规范治疗方案最敏感,各种降压药头对头比较，患者对依那普利叶酸片更敏感,.,Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的发生与发展,CellBiochemBiophys.2010;57:4958,后来的分子机制研究证实：使用ACEI可以对抗hcy对ACE的激活，是控制H型高血压的重要机制,.,依叶，四周即可显著控制H型高血压对中国卒中最高危的TT基因人群效果最好,依叶片治疗H型高血压疗效不同基因比较（4周，降低20%为有效）,.,依叶治疗H型高血压：有合法适应症有足够的循证医学证据有任何并发症均可使用血压不达标可以联用任何其他降压药优先推荐CCB和噻嗪类利尿剂是国家医保目录药物是国家基本药物目录药物一天一次，一次一片一口水，一片药安全有效简单方便地控制H型高血压、减少脑卒中,.,H型高血压治疗的常见误区,能否使用普通降压药进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？患者干咳是否需要立即停药、换药？,.,NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD10.,SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemChartbookHealth,UnitedStates,2008.,从历史数据来看，中国用传统降压药来控制H型高血压并没有如西方一样减少脑卒中死亡,10,000,LishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157163(2007),.,中美降压药物选择的差异是否与此有关？,.,ACEI相对其他降压药可额外降低高血压患者总死亡率10%，含有中国患者的研究获益更显著,2001.1.1-2011.3.1年全球20项RCT研究共纳入158998名研究对象的荟萃分析,.,PROGRESS研究：中国人群对ACEI治疗的获益远好于西方人群,.,*JAMA,May7,2008-Vol299,No.172027,只有规范治疗方案有效！,研究证实：阻滞剂与降hcy联合治疗没有任何获益规范治疗治疗获益显著,WAFCUS研究再次证实：,.,中国ACEI专家共识表1,依那普利与中国最常用的贝那普利没有任何药理学区别,.,H型高血压治疗的常见误区,能否使用叶酸进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？患者干咳是否需要立即停药、换药？,能否使用普通降压药进行治疗？,不能。没有适应症，也没有循证医学证据,.,不同剂量的叶酸，降低hcy的幅度差别很大规范治疗的方案可以治疗达标,ArchInternMed.2001;161:695-700,规范治疗之三：Hcy降低20%以上才可以有效减少卒中发生,.,(Stroke.2010;41),META分析证实：依叶片剂量对于减少卒中硬终点是最佳的,.,更大剂量的叶酸并不能更有效减少卒中发生滥用不明剂量的叶酸可能会增加锌代谢失衡与肿瘤风险,.,H型高血压治疗的常见误区,能否使用普通降压药进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？不能。没有适应症；降低hcy不能达标；长期滥用有风险能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？患者干咳是否需要立即停药、换药？,.,400例，不同给药方案治疗降tHcy疗效随机对照比较*,循证医学证实单方联用与复方制剂疗效有显著的差别*,*孙宁玲霍勇葛均波等中国新药杂志2009vol10178-17*毛广运，霍勇等，依叶注册临床研究,服用叶酸加依那普利与依叶降Hcy疗效有198%-256%的显著差别这与药代动力学协同吸收及生物利用度明显有关,目前市场上尚没有这个剂量的叶酸。但即使同剂量的叶酸与依那普利联用，与依叶片相比疗效也有显著差异,.,依叶片中叶酸的溶出度明显好于叶酸单方制剂，且与依那普利溶出曲线呈现高度的重合，两个主药几乎同时达到血药浓度，最大程度实现两个药物在体内的协同作用。,疗效差异1：依叶片特殊工艺带来的药代动力学变化相关,.,疗效差异2:特殊工艺中依那普利对叶酸稳定性和生物活性的持续保护,叶酸中的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，有利于叶酸的稳定性。,依叶片在生产运储存及体内消化吸收过程中均有效防止叶酸内环反应与失活,.,ACEI类与叶酸相容性比较试验,ACEI类药物中，马来酸依那普利与叶酸的相容性最好（相互反应最少，更佳的疗效和更少的副作用）,即便是ACEI药物，只有依那普利叶酸的稳定性影响最好，几乎不减少叶酸的活性，几乎没有杂质,.,H型高血压治疗的常见误区,能否使用普通降压药进行治疗？能否使用叶酸进行治疗？能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？不能。没有适应症；疗效差别大患者干咳是否需要立即停药、换药？,.,ACEI:同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用RAS降压，KKS血管保护和导致干咳,扩张血管ProstacyclinNOtPA,收缩血管ICAM-1,VCAM-1生长因子氧自由基形成PAI-1平滑肌细胞增生基质降解,对抗血管紧张素II作用的蛋白,内皮功能异常炎症反应凝血动脉粥样硬化,缓激肽,血管紧张素II,无活性肽,血管紧张素I,-