EB病毒感染与传染性单核细胞增多症

.,EB病毒感染与传染性单核细胞增多症,儿内科陈洁,.,EB病毒EPSTEIN-BARRVIRUS，EBV,嗜淋巴细胞的DNA病毒属于疱疹病毒亚科又称人类疱疹病毒4型人类是唯一的宿主传播途径：密切接触、输血及性传播传染源：患者和EBV携带者,.,致病机制,EB病毒在口咽部上皮细胞内增殖，然后进入血液导致病毒血症，继而累及周身淋巴系统。因B淋巴细胞表面有C3受体，与EBV受体相同，故EBV主要感染B细胞，导致B细胞表面抗原改变，继而引起T细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞（CTL）而直接破坏感染EBV的B细胞。这种具杀伤能力的CTL异型淋巴细胞,.,EB病毒表达的抗原,潜伏期细胞主要合成核抗原（NA）和潜伏膜蛋白（LMP）裂解期病毒基因完全表达，细胞主要合成早期膜抗原（MA）、早期细胞内抗原（EA）、衣壳抗原（VCA）单个EB病毒相关抗原的抗体检测灵敏度或特异性低，需要一次同时测定多个抗体，提高灵敏度和特异性,.,抗NA抗体、抗EA抗体病程的后期出现，在疾病恢复期也可升高是既往感染的标志。VCA的抗体分类与意义抗VCA-IgM：该抗体出现早大多数随临床症状的发展而达高峰一般在病后48周消失是急性期重要的诊断指标抗VCA-IgA：该抗体出现也较早抗VCA-IgG：持续终生,.,出现以下一项或多项血清学检查结果时，即可考虑EB病毒近期急性感染的指征：,抗VCA-IgM：=1:80（阳性+）抗VCA-IgA：=1:80（阳性+）抗VCA-IgG：=1:320（强阳性+）,.,EB病毒感染相关疾病,非肿瘤性疾病：传染性单核细胞增多症、口腔白癍、X染色体相关的淋巴增生综合征肿瘤性疾病：Burkitta淋巴瘤、霍奇金病、鼻咽癌其他疾病：与免疫功能受损有关的平滑肌肉瘤、恶性组织细胞增生症、类风湿性关节炎、川崎病、肾小球肾炎、病毒性心肌炎、急性特发性血小板减少性紫癜、多发性硬化、再生障碍性贫血等,.,传染性单核细胞增多症INFECTIOUSMONONUCLEOSIS,IM,定义与流行病学1.传染性单核细胞增多症（IM）主要见于儿童和青少年，是EB病毒感染所致的一种急性传染性疾病2.世界上90%以上的成人体内携带EBV3.在儿童中，EBV感染具有地域差异，亚洲和其他发展中国家，90%5-9岁儿童感染了EBV4.在西方国家，5-9岁的儿童只有50%感染，其感染年龄向后推迟,.,临床表现,资料表明，我国儿童IM的常见临床表现和体征包括：发热（91.3%）咽扁桃体炎（88.4%）淋巴结肿大（78.3%）颈部最常见，其次为腋下、腹股沟、肠系膜淋巴结肝功能损害（75.4%）肝肿大（66.7%）脾肿大（47.8%）胃肠道症状（44.9%）黄疸（21.4%）皮疹（3-19%）多形性皮疹：丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样皮疹,.,并发症,1.严重的上呼吸道梗阻发生率约为0.1-1%主要是因为舌、咽、腭、扁桃体形成的环状淋巴组织中的淋巴结肿大及周围组织炎性水肿，小婴儿多见2.其它：早期可见眼睑浮肿，可能因为淋巴管阻塞所致3.部分患者可出现水肿、蛋白尿、管型尿及血尿素氮增高等类似肾炎的表现，病变多为可逆性。4.并发心肌炎者约占6%，心电图可表现为T波倒置、低平及P-R间期延长。5.可有神经系统症状，但少见，主要为急性无菌性脑膜炎，脑干脑炎，周围神经炎等6.其它少见的有胸腔积液，心包炎，血小板减少性紫癜，免疫性溶血性贫血，再生障碍性贫血，粒细胞缺乏等,.,实验室检查,一、异型淋巴细胞分析EBV感染B细胞后引起T-细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞（CTL），即异型淋巴细胞1.白细胞总数升高，以单核细胞增多为主，其中异型淋巴细胞10%有诊断意义2.异型淋巴细胞一般在发病后的第3天出现，第1周逐渐增多，可达10以上，第23周最高可达40上，以后逐渐降低，持续57周3.异型淋巴细胞出现的时间以及持续时间都不固定，早期异型淋巴细胞的比例=1:80（阳性+）抗VCA-IgG：=1:320（强阳性+）出现上述一项或多项血清学检查结果时，即可考虑EB病毒近期急性感染的指征,实验室检查,.,诊断标准,1.张之南，血液病诊断及疗效标准.2版.北京科学出版社1998.252.血液病诊断及疗效标准：临床表现为发热，咽峡炎，淋巴结肿大，肝脾肿大及皮疹外周血白细胞分类以淋巴细胞为主，异型淋巴细胞占白细胞总数10%及以上EBV-VCA-IgM阳性除外传染性单核细胞增多综合征具备标准项中任意3项，并同时具备项，有或无项均可诊断其它病毒如：巨细胞病毒、弓形虫、腺病毒、肝炎病毒、HIV、风疹病毒、支原体等感染，也可引起相似的症状类传染性单核细胞增多症（传染性单核细胞增多综合征）,.,诊断标准,2.诸福棠实用儿科学（第7版，2002年出版）诊断标准同时出现发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大外周血白细胞分类，淋巴细胞占50%以上或淋巴细胞总数高于5109/L，异常淋巴细胞比例10%或总数高于1109/L血清EBV-VCA-IgM阳性CD4/CD8比例下降急性期CD8+T细胸（异型淋巴细胞）与其活性细胞显著增加，杀死携带病毒的B细胞，从而抑制B细胞的异常增殖，致使T细胞、B细胞功能均受到抑制急性期呈现免疫功能异常表现，CD3+T细胞增加，CD4+T细胞和CD19+T细胞明显下降,.,无特异性治疗自限性对症治疗抗病毒治疗争议丙种球蛋白糖皮质激素,治疗方案,.,抗病毒治疗,无环的核苷类似物及核苷酸类似物更昔洛韦（疗效优于后者）、阿昔洛韦、西多福韦等新合成的复合物马立巴韦（耐药性大，临床使用少）干扰素（IFN-）半衰期短，并可引起严重的副作用如乏力、发热、食欲减退、精神抑郁，甚至是骨髓抑制。有病案报道若治疗上长期使用，可能会对神经系统造成不利的影响。,.,丙种球蛋白（IVIG）,中和抗原和炎症细胞因子与免疫复合物的抗原结合，改变其免疫复合物的分子量大小，使其易于被吞噬细胞吞噬报道显示，对于重症传单，大剂量丙种球蛋白冲击治疗1g/（Kgd），连用2天，有明显疗效,.,糖皮质激素,单纯EBV-IM的治疗疗效争议疗效不肯定对并发症的发生率和病程长短无差异与EBV-IM相关的并发症治疗上，糖皮质激素被认为是主要的治疗药物。呼吸道梗阻血小板减少伴有出血症状神经系统合并症出现上述并发症时，一般用泼尼松1mg/Kg/d，7天后减量，2周后停药。,.,预后评估,预后良好无并发症者病程2-4周，部分患者低热、淋巴结肿大、乏力等症状可持续数周或数月。伴有先天性免疫缺陷者预后不良，病情迅速恶化，可致死。病死率为1-2%，死因为脾破裂、脑膜炎、心肌炎等。,.,儿童EB病毒相关性噬血细胞综合征,近年来，传染性单核细胞增多症伴发噬血细胞综合征越来越引起人们重视，该症是由于感染或非感染因素引起的自然杀伤细胞功能调节障碍，导致淋巴或组织细胞活化增生，使嗜血细胞增多