2018医务重点检查内容解读

重点医学检查内容解读一.医疗记录(a)通信记录1.患者或其近亲和授权客户有权就其疾病、诊断、医疗措施和医疗风险做出知情选择。医院有相关制度确保医务人员履行其披露义务。(1)医务人员尊重患者的知情权和选择权，可以提供不同的诊断和治疗方案，同时向患者或其近亲属和授权客户告知病情、诊断、医疗措施和医疗风险。(2)医务人员熟悉并尊重患者的合法权益。(3)患者或近亲属、授权委托人告知医务人员能够充分理解并反映在病历中。2.向患者或其近亲属和授权委托人说明患者的病情和治疗方法、特殊治疗和治疗，并征得其同意。应记录解释。(1)医务人员在诊疗活动中应向患者或其近亲属和授权委托人解释病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等。并获得他们的书面同意；如不适宜向患者解释，应向患者的近亲属或授权委托人解释，并记录解释内容，取得书面同意。(2)相关人员熟悉并遵守上述要求。3.对医务人员进行知情同意和通知的培训。称职的医生可以用患者理解的方式和语言与患者及其近亲沟通，并执行书面同意程序。(1)对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意和通知的培训。(2)医务人员应掌握告知技巧，并以患者易于理解的方式与患者沟通。(3)实施高危诊疗操作、特殊诊疗、使用血液制品、贵重药品、消耗品等。应履行书面知情同意程序。4.开展临床医学实验应严格遵守国家法律、法规和部门规章，有审核管理程序，并取得患者的书面同意。(1)实验临床医学应贯穿于个案的全过程。(2)所有参与实验性临床医学的患者均可签署知情同意书。(3)患者和近亲充分参与诊断和治疗决策。(4)实验临床医学项目档案完整，监督情况得到评估，有纠正措施和持续改进。5.保护患者隐私，尊重民族习俗和宗教信仰。(1)有保护患者隐私的相关制度和具体措施。(2)有尊重民族习俗和宗教信仰的相关制度和具体措施。(3)医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、民族和宗教患者的不同习惯。(4)医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外，未经患者同意，不得将患者信息泄露给他人。(5)尽可能满足患者的合理特殊需求。(6)有完善的协调机制保护患者的合法权益。(五)使用抗菌药物患者的病历1.抗菌药物的管理有相应的组织机构，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。()(一)药品监管机构有一支人员结构合理、职责明确的抗菌药物监管队伍。(2)每年召开抗菌药物管理小组会议4次。(3)培训医务人员合理使用抗菌药物。(4)抗菌药物临床应用监测与评价分析报告。(五)参与区域或国家抗菌药物临床应用和细菌耐药性监测网络。(6)根据各部门抗菌药物临床应用的监测结果，抗菌药物的使用强度和使用率均不超过hos规定的范围(3)至少每6个月有一份由我院检验、医院感受、药房共同完成的细菌耐药性分析及对策报告。(4)有“特殊管理抗菌药物”临床应用的评价标准，并实施监测和干预。临床应用基本合理。(5)接受抗菌药物治疗的住院患者微生物样本检出率30%。(6)药剂科会同医务部、质量管理部和医院感染管理部对抗菌药物的使用进行监督。每月至少抽查100张门急诊处方和30份住院病历，发现问题及时整改。(7)抗菌药物的合理使用是医院和科室综合目标考核的重要指标。5.加强抗菌药物的采购和使用管理。()(1)医院抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)向卫生行政部门出具其指导原则备案。(2)对于特殊感染患者的治疗，应使用我院采购目录以外的抗菌药物，并可启动临时采购程序的制度和程序。(3)对抗菌药物的购买和使用进行专项监管。(4)根据监督结果，分析和改进工作，杜绝违规采购。(八)患者住院30天以上1.医院对住院30天以上患者的管理和评价有明确的管理规定。2.科室将对住院30天以上的患者，进行重点查房、评估和分析记录。3.根据住院30天以上患者的分析，不断提高住院管理质量。(9)临界值跟踪1.医疗技术部门(包括临床实验室和医学影像科)应建立“危急值”项目清单。2.相关人员熟悉并遵循临床危急值报告制度和工作流程。3.根据临床需要和实践总结，主管职能部门负责定期召集临床实验室。临床实验室应与临床科室讨论，及时更新和完善危急值管理体系、工作流程和项目表。4.医疗技术部相关人员了解本部门“临界值”的项目和内容，能够有效识别和确认“临界值”。5.当“危急值”得到有效识别和确认时，工作人员应通知临床医生，并以最快最有效的方式记录，包括通知人员的日期、时间、患者姓名、病历号、危急结果、姓名、电话号码和报告人等。然后将最终报告发给考试申请人。6.医生应及时跟踪、处理和记录危急值报告。7.临床实验室LIS系统能有效识别和提示“临界值”。相关部门可以通过网络及时向临床科室发送危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。8.它具有信息网络监控功能，以确保及时有效地报告和处置关键值。二。记录簿(一)疑难案件讨论记录1.如遇疑难病例，入院后三天内诊断不清，治疗效果差，病情严重，应组织会诊和讨论。2.会诊由科室主任或主任医师(副主任医师)主持，并召集相关人员参加讨论。应尽快确诊，并提出治疗方案。3.主管医师必须提前做好准备，整理和完善相关材料，写好病历总结，并做好发言准备。4.主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录在疑难病例的讨论记录本上。记录包括：讨论日期、主持人和参与者的专业技术职务、疾病报告和讨论目的、参与者的发言、讨论意见等。疾病病程记录中记录了明确或结论性的意见。(二)危重病人抢救记录1.制定公共卫生应急计划4.抢救危重病人时，必须严格执行抢救程序和计划，确保抢救工作及时、快速、准确、正确。医务人员应该密切配合。口头医疗建议应该准确和明确。护士在执行口头医疗建议时必须重复。在抢救过程中，抢救时应做好记录，记录时间以分钟为单位。如未及时记录，相关医务人员应如实填写记录，并在抢救后6小时内予以说明。5.急诊室应系统完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须遵守“五项规定”，即数量、地点、人员管理、定期消毒灭菌和定期检查维护。(三)死亡病例讨论记录1.患者死亡后，必须在死亡后一周内讨论死亡病例。2.涉及纠纷和刑事案件的死亡必须在6小时内讨论。需要尸检的病例应在病理报告后进行，但不得迟于2周。3.由部门负责人根据情况参加死亡案件的讨论。4.死亡病例讨论程序：主治医师必须在讨论前完成死亡记录。在讨论中，治疗医生报告了疾病概述、治疗过程和死亡原因。讨论内容应包括诊断、治疗、死亡原因和应吸取的教训。5.死亡讨论记录：各部门应建立专门的死亡讨论记录簿。讨论死亡病例时，指定人员应按要求记录死亡讨论记录本。死亡讨论的记录应该由指定的人保存。未经主管院长或医疗部门同意，该部门以外的任何人不得查阅或摘录这些资料。主治医师根据讨论和发言的内容进行综合安排，经科室主任或主持人审核签字后附在病历中。(5)部门业务学习记录1.各部门制定业务学习管理规定和长期业务学习计划，对个人实施项目计划，采用各种业务学习方法。2.根据各部门的共性和专业特点，制定相关教育培训的课程内容。3.各科室主任和护士长必须定期认真组织各科室的业务学习。除值班人员外，其余人员应参加。4.部门业务学习要建立学习笔记本，认真记录培训主题、时间、主讲人、培训人员、培训内容，并保存教学课件和培训人员签到表。(6)继承记录1.值班医生应按时接班，听取值班医生的介绍，接受值班医生指派的医疗工作。2.对于急、危、重病人，必须在睡前做好交接班工作。值班医生应向接班医生说明急、危、重病人的情况和所有需要处理的事项。双方应签署责任转移并注明日期和时间。3.值班医生负责病房临时医疗工作和患者临时情况的处理，并做好患者病情观察记录和急、危、重患者的医疗措施。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时，应及时咨询值班副医师，值班副医师应及时指导治疗。遇有特殊问题需要由主管医生处理时，主管医生必须积极配合。需要行政领导解决的问题，应及时报告医院办公室或医务处。4.值班的一线医生必须在夜间留在值班室，不得擅自离开工作岗位。当遇到需要治疗的情况时，他/她应该立即去诊所。如果您需要离开病房进行紧急抢救和会诊，您必须向值班护士说明行踪和联系方式。备用医生在家，但他必须留下联系方式。接到电话时，他应该立即去。5.值班医生不能“一岗双责”。为5.定期检查科室医疗质量，召开会议提出改进措施。6.本科医学室质量指标的收集与分析。7.能够使用质量管理方法和工具进行持续质量改进。8.科室医疗质量水平不断提高，成效显著。(8)部门医疗安全活动记录1.有一个科室医疗安全管理小组，科室主任为第一责任人。2.有科室医疗安全管理工作计划和实施方案。3.有部门医疗安全工作制度并实施。4.有科室医疗安全管理的工作记录。5.定期对科室医疗安全进行检查，并召开会议提出改进措施。6.收集和分析本科医疗安全指标。7.能够使用质量管理方法和工具进行持续质量改进。8.科室医疗安全水平不断提高，成效显著。实施三个和十四个核心系统1.根据法律法规、规章制度和相关标准，结合我院实际情况，制定完善的质量管理规章制度，覆盖医疗全过程，并及时更新，确保医疗质量。(1)医院制度符合法律、法规、规章和相关标准，符合我院实际情况。(二)有完善的质量管理体系、规章制度和明确的核心体系。(3)能够覆盖我院的整个医疗过程。(4)系统管理规范的制定、审核、批准、发布、修订和废止有统一的程序。(5)系统能够定期修订并及时更新。2.实施以核心体系为重点的医疗质量管理体系。(1)实施各项医疗质量管理体系，重点是核心体系。(2)有医院和科室培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。(3)职能主管部门的监督。(4)医院和分支机构对制度的实施有监督、检查和整改措施。(5)持续改进是有效的。医学统计分类一、医院运行责任部门、医疗质量安全检测指标(年报和季报汇总):医务处统计部门覆盖全医院所有职能部门和临床技术部门，具体内容。1.资产运营。2.资源分配。3.工作量。4.治疗质量。5.科研成果。6.主要疾病和