抗高血压药物的分类及作用机制

抗高血压药物的分类及作用机制,南京市*医院,目录导航,1.国内高血压病的状况2.高血压病的并发症及危险性3.抗高血压病的药物分类及其作用机制4.抗高血压药物的联合用药5.抗高血压药物的不良反应,国内高血压病的状况,高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素,是全球人类最常见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长,估计现患高血压2亿人。每10个成人中就有2人是高血压。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位,已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关,控制高血压是防治心脑血管病的关键。高血压是可以控制的,大多数患者需要长期治疗，终生服药。降压治疗的好处已得到公众的认可,降低高血压患者的血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病等各种高血压并发症的风险。,高血压病的并发症及危险性,高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身性小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，造成各种严重的后果，成为高血压病的并发症。在高血压的引起的各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。（1）脑血管意外：脑血管意外亦称中风，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率越高。高血压病人都有动脉硬化的病理存在，如脑动脉硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人立即昏迷，倾跌与地，所以俗称中风。该病病势凶猛，致死率极度高，即使不死，也大多数致残，后果极其严重。,高血压病的并发症及危险性,（2）肾动脉硬化和尿毒症：高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏有着密切而复杂的关系，一方面，高血压引起肾脏损害；另一方面肾脏损害加重高血压病。高血压与肾脏损害可相互影响，形成恶性循环。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。（3）高血压性心脏病动脉压持续性升高，增加心脏负担，形成代偿性左心肥厚。高血压患者并发左心室肥厚时，即形成高血压性心脏病。该病最终导致心力衰竭。（4）冠心病：血压变化可引起心肌供氧量和需氧量之间的平稳失调。高血压患者血压持续升高，左室后负荷增强，心肌耗氧随之增加，合并冠状动脉粥样硬化时，冠状动脉血流储备功能降低，心肌供氧减少，因此出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,降压药物种类繁多不同类别的降压药除降低血压外，还有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用，即类的作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。，根据作用部位和作用原理当前主要的降压药物可以分为以下5类：1.利尿药2.受体阻滞剂3.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）5.钙拮抗剂,抗高血压病的药物分类及其作用机制,利尿药作用机制：所有利尿药的降血压效果均始于排钠利尿的增加从而使血浆容量、细胞间液容量下降，静脉回心血量和心排出量降低。长期给药后心输出量逐渐恢复至给药前水平而降压作用仍能维持，此时细胞外液容量仍有一定程度的减少。利尿药长期使用可降低血管阻力，但该作用并非直接作用，其最可能的机制是持续地降低体内Na+浓度及降低细胞外液容量。平滑肌细胞内Na+浓度降低可能导致细胞内Ca2+浓度降低，从而使血管平滑肌对缩血管物质的反应性减弱。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,代表药物：噻嗪类利尿药降压作用缓慢平稳,作用时间较长,能拮抗其他降压药物引起的水钠潴留,增加其降压效果。尤其对盐敏感性高血压、合并肥胖和糖尿病及老年高血压患者有较好的降压效果。欧美国家的诸多临床试验发现:小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚,对糖、脂、电解质代谢无不良影响。吲哒帕胺作为非噻嗪类利尿药兼有钙拮抗作用,降压温和,疗效确切,对心脏有保护作用,且不影响糖、脂代谢,为一理想的长效降压药。可选择使用双氢氯噻嗪12.5mg,每日12次,日剂量不超过25mg;吲哒帕胺1.252.5mg,每日1次。呋噻米仅用于并发肾功能衰竭的患者。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,受体阻滞剂作用机制：受体阻滞药是广泛用于治疗高血压的一线药物,主要通过阻滞心肌内的1受体，降低心肌收缩功能，减缓心率，使得心输出量明显减少。脂溶性受体阻滞药(普萘洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等)在肝脏中代谢、降解,并能穿透血-脑脊液屏障,此类药物被认为可有效降低猝死发生率。水溶性受体阻滞药以原形药在肾脏中消除,血浆浓度更稳定。临床治疗高血压常用1受体阻滞药,如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔或兼有受体阻滞作用的受体阻滞药卡维地洛。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,代表药物：普萘洛尔：为非选择性受体阻断药，可通过多种机制产生降压作用，即减少新输出量、抑制肾素释放、在不同水平抑制交感神经系统活性和增加前列环素的合成等。卡维地洛：是受体阻滞剂中最强的抗氧化剂,兼有1受体和非选择性受体阻滞作用,通过血管扩张作用减少外周阻力,并通过受体阻滞抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使血浆肾素活性降低并很少发生液体潴留。卡维地洛也可增强其他联合抗高血压药物的作用,使受损的内皮功能得到改善,保护内皮依赖性的血管舒张功能,使一氧化氮、前列腺素等内皮源性舒血管物质释放增多,介导血管舒张,促进血管内皮功能的恢复,从而起到降压的疗效。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）作用机制：该药能抑制ACE活性，使血管紧张素（Ang）的生成减少以及缓激肽的降解减少，扩张血管，降低血压。除此之外，该药对高血压患者的并发症亦具有良好的效果，还可作为伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物。因阻断醛固酮，可以增强利尿药的作用。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,代表药物：卡托普利具有轻至中等强度的降压作用，可降低外周血管阻力，增加肾血流量，不伴反射性心率加快。卡托普利可抑制ACE,使Ang转变为Ang减少，从而产生血管舒张；同时减少醛固酮分泌，以利于排钠；特异性肾血管扩张亦加强排钠作用；由于抑制缓激肽的水解，使缓激肽增多；卡托普利亦可抑制交感神经系统活性。该药适用于各型高血压，目前为抗高血压治疗的一线药物之一。该药与利尿药及受体阻滞剂合用于重型或顽固性高血压疗效较好。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）作用机制：AT1受体阻断剂是在受体水平阻断所有Ang的作用，所以能够比ACE抑制剂更为完全地抑制Ang的不利效应(如血管收缩、醛固酮释放增加、血管增生等)。在用AT1受体阻断剂治疗高血压时可导致血浆Ang水平升高，后者可激动AT2受体，从而可能产生一些有利的效应。例如，激动AT2受体能拮抗血管增生，同时还可通过释放一氧化氮(NO)引起血管扩张。最近的大规模临床研究证明，AT1受体阻断剂对高血压患者的心脏、血管和肾脏有直接的保护作用，而且这种保护作用不依赖于药物的降压效应。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,代表药物：氯沙坦：它可竞争性阻断AT1受体，为第一个用于临床的非肽类AT1受体阻断药。在体内转化成5-羧基酸性代谢产物EXP-3174,后者有非竞争性AT1受体阻断作用。他们都能与AT1受体选择性地结合，对抗Ang的绝大多数药理作用，从而产生降压作用。该药可用于各型高血压，若36周后血压下降仍不理想，可加用利尿药。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,钙拮抗剂作用机制：血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内游离钙，若抑制了钙离子的跨膜转运，则可使细胞内游离钙浓度下降。钙拮抗药通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压。钙拮抗药品种类繁杂、结构各异。从化学结构上可将其分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。前者对血管平滑肌具有选择性，较少影响心脏，后者对心脏和血管均有作用，故在选择时应根据实际情况而定。,抗高血压病的药物分类及其作用机制,代表药物：硝苯地平：可作用于L型钙通道，抑制钙离子从细胞外进入细胞内，使得细胞内钙离子浓度降低，导致小动脉扩张，总外周血管阻力下降而降低血压。由于周围血管扩张，可引起交感神经活性反射性增强而引起心率加快。但该药其半衰期短，血药浓度波动大，可增加高血压患者心脑血管疾病患病率和死亡率，现都用其长效制剂，如拜新同、尼福达等;非洛地平和氨氯地平是第三代钙离子拮抗药，能有效持久降低血压，对血脂、血糖代谢及心功能均无不良影响，还具有延缓动脉粥样硬化的作用。循证医学证据表明钙离子拮抗剂较适合于脑卒中高危患者，使其在降低心血管事件方面有获得较多益处。,抗高血压药物的联合用药,ARB:血管紧张素受体拮抗剂;BB:B受体阻滞剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂。图中实线示有临床试验证据,推荐使用;虚线示临床试验证据不足或必要时应慎用的组合。,推荐以下前4种组合方案,必要时或慎用后2种组合方案:（1）钙拮抗剂和ACEI或ARB;（2）ACEI或ARB和小剂量利尿剂（3）钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量BB（4）钙拮抗剂和小剂量利尿剂（5）小剂量利尿剂和小剂量BB（6）受体阻滞剂和BB(心功能不全者慎用受体阻滞剂),抗高血压药物的不良反应,高血