医疗机构临床输血质量评估细则(试行

上饶市临床输血管理检查细则（依据江西省医院输血科（血库）基本标准（暂行）制订）一、 基本情况医院名称： 输血科（血库）负责人：年用血量： 输血科（血库）人员：兼职 人、专职 二、检查内容项目检查内容标准分检查方法、评分标准得分备注输血管理组织机构二级及以上医院成立输血管理委员会、二级以下医院成立输血管理领导小组。2查临床输血管理委员会（小组）组成名单及相应工作职责，缺1项扣1分。每半年至少召开一次会议（三级医院每季度）。2查看会议记录，没有开展活动扣2分。1、 有本单位临床输血管理检查情况记录。2、 有年度工作计划和总结。3、 有医务人员的培训记录。2指导临床合理用血，推广成分输血、自身输血和输血新技术，宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。查看资料和记录，缺1项扣1分。输血科（血库）设置二级以上医院设立输血科或血库，一级医院设立血库或配血室。2现场查看，缺少此项扣3分。（单独房间、标识）1 输血科（血库）靠近病房和手术室，环境洁静、采光良好，水电供应充足。现场查看，未靠近病房和手术室扣1分。2 业务用房布局适应技术操作流程和满足卫生学要求。3 储血区域符合医院感染管理类环境要求。4 储血室卫生学合格率100%。5 血库环境温度和消毒记录齐全3不符合卫生流程和卫生要求扣2分。消毒设施不符合要求扣1分，无记录扣1分。1 有试剂、标本保存冰箱2 每批血型试剂进货检验，血型定型试剂质检率100%2现场查看，无冰箱扣2分，试剂不符合要求扣1分。1、 有专用贮血冰箱（2-6）（有温度显示，报警系统）2、 有专用低温冰箱（-20以下）（温度显示、报警系统）3、 贮血（浆）冰箱每天记录4次，每周消毒1次，每月细菌培养1次。贮血冰箱的温度记录、超温报警和每周消毒记录完好率100%6非专用或无温度显示、无报警系统扣2分。血型血清学专用离心机1无血型血清学专用离心机扣2分。1、 有融浆仪，专用恒温水浴箱（37）、显微镜2、 有融浆仪或专用水浴箱温度监控、消毒记录2缺1项扣1分。输血科（血库）人员配备输血科主任：大学本科以上学历，中级以上职称，从事医疗或检验工作五年以上。血库主任：中专以上学历，助理及以上职称，从事医疗工作三年以上。1查学历证书及职称证书，一项扣1分。1年供血量5000-10000U6人2年供血量2000-5000U4人3年供血量2000U以下3人4年供血量300U以下专职人员兼管1根据年供血量查看排班表人数，每次不合格扣1分。1 具有国家认定资格的卫生技术人员并经输血相关专业知识培训。2 技术人员每年体检一次，不得患经血传播疾病2查工作人员任职证书及培训记录，工作人员健康档案，每项扣1分。（体检包括乙肝两对半、抗-HCV抗-HIV抗体和梅毒血清学试验等检测）制度要 求一、 制定各项工作制度1. .血液入库、保存、发血、临床输血和血液报废制度2. 输血前核对制度3. 消毒管理制度、预防和控制经血液传播疾病制度4. 输血不良反应登记及回报制度5. 交接班制度6. 医疗废弃物处理制度7. 仪器设备验收、使用、管理、保养维修和报废制度8. 人员培训和技术考核制度9. 制定应急用血管理制度10. 输血会诊制度11. 围手术期血液保护管理制度12. 输血病历书写规范二、制定各项技术操作规程1、各种仪器设备操作规程2、血型鉴定、交叉配血、抗体筛选操作规程9查看文件，缺1项扣1分，扣完为止 。现场询问工作人员对各项操作规程、工作制度的熟知和执行情况。血液管理1 有血液贮存计划（用血计划）2 全血、成分血预约单差错率0%2查看用血计划，无计划或预约有差错扣2分。1、 各种血液成分的贮存温度、有效期2、 血液发血前进行血液外观检查，能正确判断外观正常、异常血液3、 血液输注时限6现场提问。1 血液标本的接收、登记，血液出入库核对、领发登记资料保存完整率100%2 血液发出准确率100%4标本的交接、血液入库登记本、出库（发血）登记本、交叉登记本记录规范、签字齐全，每项不合格扣1分，扣完为止。血液存放：不同血型分层摆放并有明显标识2现场查看，不分层贮存或无明显标识每项扣1分。血液保存温度和保存期符合要求，全血、成分血贮存温度合格率100%2现场查看及查阅原始记录有1次不合格无分。凡遇输血史、妊娠史或短期大量多次输血要求筛选不规则抗体。2随机抽查5份病历应做而未做1例扣1分，扣完为止。1血型鉴定：要求ABO血型正、反定型，Rh常规检查2血型鉴定和交叉配血实验准确率100%2现场查看记录及试剂，一项不合格扣1分。交叉配血实验（盐水介质法、凝聚胺实验、酶、抗人球蛋白实验），交叉配血时不得单独使用盐水介质法。3现场对工作人员进行操作考核，查看记录及试剂、未按规定执行此项无分。血液发血后，受血者献血者标本于2-6保存7天1现场查看（对照记录查看保存标本）、不符合要求扣1分。患者输血后，血袋2-6保存24小时1现场查看不符合要求扣1分。不得使用无国家批准文号的输血器材1现场查看，违反规定者无分。使用一次性输血器材进行毁形、消毒后无害化处理。2现场查看，查以往记录，不合格此项无分。科学合理用血输血申请：经治医师填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。用血审批率100%2查看输血申请单，无申请单不得分，申请单填写不完整，每项不合格扣1分，扣完为止。临床用血2000U履行报批手续（输血科会诊，医务科批准。（急诊补办手续）2随机抽查上年有关情况，应报批未执行扣2分。输血治疗同意书签署率100%（每次输血均需填写）2抽查10份输血病历、填写不完整，每项扣1分，未100%签订此项不得分。红细胞指症：Hb70g/l、压积35%且伴有进行性出血。血浆指症：烧伤、凝血因子缺乏、PT或APTT正常1.5倍。输血指征适应率97%8抽查10份输血病历，每项不合格扣1分，扣完为止。1、 受血者输血前经血传播病原体检查率100%2、 使用ELISA法检测抗-HIV、抗-HCV、乙肝两对半项目3、 HIV检测由具有HIV初筛实验室资质的机构完成4抽查10份输血病历，每份不合格扣1分，扣完为止。采用ELISA法检测的项目必须使用酶标仪判读结果；无HIV初筛实验室资质出具检测报告不得分。交叉配血报告、血袋各项内容填写齐全2现场查看，无核对病历或核对项目不全此项无分。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告受血者相关信息。2现场查看，无核对病历或核对项目不全此项无分。临床输血记录包括：输血前的各种检查结果、临床症状、输血的开始时间、过程是否顺利、结束时间、效果评价等，合格率和保存完成率100%3抽查10份病历，每份不合格扣1分，扣完为止。有检查、治疗和抢救输血不良反应措施，如有输血反应，输血反应回报单返回率100%2查看资料、记录，输血反应措施不齐扣1分，无措施无分。有特殊病历输血会诊制度及记录1查看病历及资料记录，发现未符合要求1例扣1分，扣完为止。成分用血比例：三级医院 99%二级医院 95%2随机抽查2个用血临床科室，每科室抽查住院输血病历5份(共10份)，不得有红细胞和血浆搭配使用的不合理现象，成分不达标，不得分。1、 二级及以上医院对平诊和择期手术患者应开展围手术期血液保护2、 自身输血应有安全保障措施。2自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。（需制订自身贮血制度和操作规程）。按年用血量的2%进行动员，未达要求酌情扣分。亲友互助献血：由经治医师等对患者家属进行动员，填写登记表，到血站进行无偿献血，血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液