腹腔镜患者的护理大全

.,XXX,腹腔镜胆囊切除术患者的护理,.,什么是腹腔镜手术,腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。后腹腔镜手术传统方法是在病人腰部作三个1厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”的管道状工作通道，以后一切操作均通过这三个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。,.,.,.,.,适应症、禁忌症,有症状的慢性胆囊炎、单纯的胆囊结石、胆囊息肉等。急性胆囊炎病人不适立即做腹腔镜胆囊切除术，一般需炎症控制后3个月方可手术。急性胆管炎、胰腺炎、腹腔感染、凝血机制障碍、妊娠以及上腹部做过大手术者不能选择腹腔镜胆囊切除术。,.,术前准备,1.各项检查血型，血常规，出凝血时间，肝肾功，乙肝两对半，B超，拍胸片，心电图等。2.皮肤准备清洁消毒脐部及会阴部，尤其是脐部，电视腹腔镜胆囊切除术必须在脐部开一切口，故术前应着重清洗脐部，将脐内的污垢洗尽以免引起伤口感染。注意勿太用劲使脐部皮肤破损加重感染的可能。3.胃肠道准备术前2d禁食易产气的食物，以减少肠胀气，术前1d进食半流，术前晚8时开始禁食，12时后开始禁水，术晨禁食、水。（术前留置胃管，减轻手术中胃肠胀气，一般术后6h可拔除，术前1d清洁肠道。）,.,电视腹腔镜胆囊切除术的优点,1、切口小，创伤小：整个手术只在腹壁开三个一公分长小切口，术后仅用创可贴外敷即可。2、痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后不用止痛药，手术全过程仅需40分钟左右。3、恢复快：手术当日血压平稳后自己即可下床活动，手术次日即可进食。一周后就可从事一般工作和劳动。,.,4、住院时间短：术后住院只需三天观察时间，连同术前准备时间一般4-5天即可。5、费用低。6、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术。7、手术安全可靠没有后遗症。,.,术后护理,1.体位术后患者取去枕平卧位，头偏一侧，严密观察生命体征的变化麻醉未清醒给予低流量氧气吸入。2.腹部体征的观察观察有无腹胀、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁紧张等体征。对放置腹腔引流的患者，应固定好引流管，观察引流的量、性质、颜色，以及引流管是否通畅，切口处皮肤有无红肿，是否有渗出液。3.呕吐的观察呕吐是术后常见的症状之一，这主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助呕吐患者及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成吸入性肺炎。,.,术后护理,4.饮食患者在麻醉清醒后术后第1天可进流食，应注意规律进食，确保定时定量，少食多餐，勿暴饮暴食，食物应尽可能选择清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物。5.活动术后12h后，应鼓励患者下床做轻微的活动，以促进肠蠕动及胃肠功能恢复，减轻腹胀，防止并发症的发生。避免剧烈活动或搬动重物，以免损伤刀口部位的肌肉。6.心理护理术后可通过与他人聊天、看书、听音乐等。,.,术后护理,7.引流管护理感染较重的手术及手术创面大,有污血的患者术后多放置腹腔引流管,患者术后返回病房要及时妥善固定引流管,防止各类引流管的扭曲、受压、堵塞,要保持引流管的通畅,顺向挤压引流管,避免被血凝块阻塞,同时观察引流液的性质、量及引流的速度,胆漏的发生等如有异常,及时报告医生,如无异常,23d可拔除引流管。,.,并发症的观察及护理,一、造成气腹的并发症皮下气肿张力性气胸慢性心率失常气体栓塞高碳酸血症,.,皮下气肿,此为腹腔镜手术特有的并发症。腹腔镜手术需CO2建立人工气腹，CO2易残留于人体疏松组织，多发于胸腹部，阴囊等。局部表现为皮下扪及捻发音，患者有肩背酸痛、胸腹胀痛等不适。可适当给予被动运动，增加血液循环，一般不需特殊处理可自行缓解。,.,张力性气胸,一般腹膜后入路可发生气胸，与术中损伤膈肌或穿刺时损伤腹膜反折有关，气胸一般表现为突发胸痛、气短、咳嗽，一般通过穿刺抽气或胸腔闭式引流，气胸可完全吸收，使症状得到缓解、消失。,.,慢性心率失常,一般为窦性心动过缓，房室传导阻滞等。常由于腹部膨胀和CO2刺激腹膜引起迷走神经反射所致，术前给予阿托品可预防此症。,.,气体栓塞,是腹腔镜死亡原因之一，危险性很大。气栓可使静脉血回流至右心房受阻，造成头颈部青紫或在心包区听到“水车轮样”杂音，依次可作出诊断。一经诊断，应立即置患者头低左侧卧位，准备心肺复苏，中心静脉插管，吸出右心室内气体，高压氧舱治疗等。,.,高碳酸血症,是由于CO2气腹后对循环呼吸等系统有一定影响。术后保持呼吸道通畅，监测生命体征，严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等症状，低流量吸氧，视情况，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽等。,.,二、操作引起的并发症血管损伤周围脏器损伤肠管烧灼伤疝泌尿系损伤神经损伤,.,血管损伤,最常见的是腹主动脉和腔静脉的损伤。尤其是儿童和瘦弱的患者腹主动脉离腔壁很近，损伤的可能性很大。,.,周围脏器损伤,最常见的是损伤胃肠道、肝、胰腺等。胃肠道损伤发生率为1.0%2.7%，可以有穿孔，出血等，故术后若出现逐渐加重的肠胀气或腹膜炎表现，应警惕肠道并发症的可能。术前8小时禁水，留置胃管可预防胃刺伤。,.,肠管烧灼伤,为腹腔镜手术最严重的并发症之一，大多数肠管烧灼伤在术中很难发现，一般在术后37d后伴有腹痛、恶心、低热和白细胞增多。腹部X线平片可显示肠梗阻。术后抗生素治疗810d。,.,疝,常发生在插入部位，因此，切口应尽可能5mm。,.,泌尿系损伤,主要是输尿管损伤，其发生率约为0.2%，亦可损伤肾脏和膀胱等。,.,神经损伤,主要为臂丛神经及坐骨神经的损伤，多为术中体位引起。,.,三、腹腔镜术后一般并发症感染深静脉血栓形成术后腹部或肩部疼痛术后出血,.,感染,一般不常见，术前预防性应用广谱抗生素，术后对穿刺部位充分止血，冲洗干净可预防感染。最常见的感染是在穿刺部位缝线处形成小脓肿，无需特殊处理。,.,深静脉血栓形成,术后多活动下肢，尽早下床走动可预防此并发症的发生。,.,术后腹部或肩部疼痛,肩部疼痛是腹腔镜术后常见的并发症，发生原因可能是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。肩部酸痛一般较轻微，无需特殊治疗，3d5d能自行消失。,.,术后出血,术后若患者血红蛋白持续下降，提示可能有活动性出血。术后应用腹带加压包扎，密切观察患者穿刺孔敷料渗出情况、生命体征变化及腹膜后引流管情况，若切口渗出多，引流液量多，颜色鲜红，血压较低，应及时报告医师配合处理。,.,腹腔引流管的护理,严格执行无菌技术操作，引流管应低于出口平面，防止逆行回流造成感染。观察引流口周围有无引流液外漏,皮肤有无红肿，破损。观察记录引流液的量、色、质、气味，手术前期正常色泽为淡红色，后期为黄色，清亮液，每日0-100ML，若每小时大于50ML，持续3小时且呈红色则为异常，或颜色混浊均为异常，应立即告诉医生。如引流量突然减少，病人感到腹胀，伴发热，应及时检查引流管有无堵塞或脱落。,.,腹腔引流管的护理,要妥善固定，防止扭曲，受压，折叠。在病人身体状况允许的情况下可将床头抬高，使其体位高于引流管，以利于引流。注意倾听病人的主诉，评估疼痛原因和性质，引流口疼痛是引流管过紧压迫或引流液刺激所致。引流后其他部位疼痛，可能继发感染或迁移脓肿所致。剧烈腹痛突然减轻，应怀疑脓腔或脏器破裂，即使报告医生。,.,腹腔引流管的护理,.一般情况下,引流管在引流停止后24小时拔除,通常是在术后2-3天可拔除腹腔引流管。,.,T管引流的护理,T管一般置于胆总管下段，由戳口穿出后缝于腹壁。妥善固定引流管，保持通畅，防止扭曲，受压，折叠。引流袋的位置在活动时应低于腹部切口的高度，平卧时不能高于腋中线,防止胆汁反流引起逆行感染，但也不能过低以免胆汁流失过度。如T管堵塞，术后5-7天内禁止加压冲洗引流管。注意无菌技术操作，每日更换引流袋，更换时，接头处以0.5%碘伏擦拭。,.,T管引流的护理,观察记录胆汁的量、色、质及有无沉淀物。胆汁正常为金黄色或墨绿色，清亮而无杂质，术后初期,由于胆道炎症、水肿、胆汁分泌功能低下,每天引流量维持在150-200ml左右,随着炎症的消退,胆汁分泌功能逐渐恢复,引流量也随之增加,可达300-600ml,至胆道下端梗阻消失时,胆汁流入肠道部分增多，而排出体外部分减少。,.,T管引流的护理,若引流量仍然较多,说明胆道远端仍有梗阻,长时间大量丧失胆汁,特别是老年、健康状态较差的病员,可致食欲不振,全身无力或出现低血糖,及其它酸碱平衡失调、电解质紊乱。若胆汁突然减少或无胆汁引出时,应疑视“T”型管脱位、阻塞。也可用盐水500ml加庆大霉毒16单位,经“T”管逆行冲洗,冲洗时避免暴力抽吸及立即行“T”造影。,.,T管引流的护理,如果由“T”型管引出新鲜血液较多,大多数是由于“T”型管压迫胆总管壁,使血管破裂所致,可按医嘱给予止血药,用加有肾上腺素的冰生理盐水冲洗胆道。并严密观察,注意血压、脉搏等变化。术后12天胆汁显混浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色。若呈褐色，混浊，则可能有出血，感染，应报告医生。,.,T管引流的护理,术后10-14天，患者无腹痛，黄疸等，可先夹管，行胆道造影了解胆道下段是否通畅，若通畅考虑拔管，拔管前在餐前饭后各夹管1小时，观察有无饱胀，腹痛，发热，黄疸等出现，1-2日后拔管，T管拔除后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，24-48小时会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化，皮肤巩膜黄染，呕吐，腹痛等情况。如造