颈动脉支架术后高灌注综合征

.,颈动脉狭窄术后高灌注综合征,高灌注综合征,定义击此处添加标题,流行病学,发病机制标题,临床表现,预防及治疗,单击此处添加标题,检测方式,1981年，Sundt等首次提出了CHS的概念，认为它是CEA术后出现的一种罕见而严重的并发症，常发生于CEA术后数小时至3周内，其临床症状包括头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损以及颅内出血等。,有学者认为CHS的定义不能只考虑临床症状，还应该包括影像辅助检查标准，只有与手术前基线水平相比（多是以TCD或其他灌注成像检查为标准），CBF增加大于100%才定义为高灌注状态。因此有学者认为CHS的定义应该是手术后基于脑灌注大幅度增加所致的一系列临床症状的总称。,定义,流行病学CEA术后CHS发生率,CAS术后CHS发生率,发病机制,脑血管自主调节机制,脑血流自主调节功能受损,有文献报道缺乏脑血管自主调节的情况下，脑血流量直接依赖于全身系统性血压。恢复正常的脑血流，流向长期低灌注的大脑，就可能导致脑水肿、毛细血管破裂或脑出血。,CerebralHyperperfusionSyndromefollowingProtectedCarotidArteryStentingCaseRepVascMed.2013;2013:207602.,高血压与高灌注恶性循环,压力感受器功能障碍,压力感受器功能障碍,血压监测不严密,三叉神经血管调节障碍,三叉神经血管调节反射是一种脑保护机制，与CHS有一定的相关性。它能使血管张力在血管收缩药的作用下，降至术前基线水平，也可以释放血管活性神经肽引起脑血流量的增加。,颈动脉狭窄血管重建术后颅内过度灌注综合征的研究进展中国脑血管病杂志,血脑屏障破坏,SebastianIvens等跟踪了一例CEA术后24内出现癫痫症状的高灌注综合征病例。核磁成像发现同侧血脑屏障破坏，同时脑电图记录证实在脑水肿前大脑皮质出现电活动紊乱,JNeurol.2010April;257(4):615620.doi:10.1007/s00415-009-5384-z.,血脑屏障破坏,体外实验在小鼠大脑皮层，我们发现孤立的小鼠脑切片直接暴露在血清样液体可诱导产生自发性癫痫活动，且血清白蛋白可触发神经元功能紊乱。SebastianIvens等认为血脑屏障破坏和随后白蛋白的溢出可能是CHS一个新的发病机制，一个潜在的治疗靶点。,JNeurol.2010April;257(4):615620.doi:10.1007/s00415-009-5384-z.Bloodbrainbarrierbreakdownasanovelmechanismunderlyingcerebralhyperperfusionsyndrome,临床表现形式,临床表现形式,临床表现形式,D.Ziaja,G.Biolik,P.2014;18:1176-1180NeurologicalsymptomsassociatedwithcerebralhyperperfusionsyndromeafterCEAandCASonecentrestudy,出现症状的时间,OgasawaraK,etal:JNeurosurg107:11301136,2007,mmHg,AllpatientsafterCEA,InprocessofCHS,CHS,Days,OccurrenceTime,SystolicBloodpressure,P0.0001,出现症状的时间,检测方法,CTMRITCD动静脉循环时间,术后检测的目的,（1）患者的新发症状是CHS所致，还是出现了新发缺血灶；（2）识别那些CAS术后存在脑过度灌注现象但尚未进展为CHS的无症状患者；（3）在已发生CHS的患者中评估脑血流增加与其症状的相关性。,CT,通常对于早期识别CHS帮助很小文献报道CAS或CEA术前影像学提示颅内存在缺血或出血灶的患者更易发生CHSCHS早期：常无异常表现CHS发生后：弥散性或者片状的白质水肿或出血,67岁，女性，因右颈内动脉狭窄约95%行CEA手术，术后出现头痛，畏光及间断性头晕。此头CT是术后接近24时复查的，其收缩压为170mmHg且很难控制，考虑原因可能是动脉夹损害右颈动脉球所致。随访3个月，症状恢复良好，未遗留后遗症。,Meyers等回顾140例接受支架术的病例，7例被证实发展为高灌注综合征。以上是部分患者影像。,NeurosurgeryIssue:Volume47(2),August2000,pp335-345,MRI,对于缺血性病变远较CT敏感，同时MRA可以对颅内外的血管进行无创评估表现包括白质水肿、局灶性梗死、局限性或者大范围的出血等弥散加权MRI对缺血性病变的检测更敏感。,男性，79岁，以“突发左肢无力伴构音困难1d”入院，既往高血压史。A、B：术前弥散加权成像示右侧大脑中动脉分水岭区急性缺血灶；C：术前血管造影示右侧颈内动脉窦部重度狭窄（约95%）；D：术后血管造影示右侧颈内动脉窦部狭窄完全解除，支架成形良好；E：术后2hCT示右额顶叶和基底节区脑出血破入侧脑室,A支架术前；B术后图像。,A、B、C3周头MRI影像D、E、F5周头MRI影像,JKoreanNeurosurgSoc56(5):441-443,2014DelayedCerebralHyperperfusionSyndromeThreeWeeksafterCarotidArteryStentingPresentingasStatusEpilepticus,头颅MRFLAIR序列，左侧大脑皮层肿胀，呈高信号,左侧大脑皮层呈高信号，表明弥散增强（红色圈）,TCD,是最常应用的一项技术-非侵入性，提供实时信息术前大脑中动脉血流速度、搏动指数和脑血管反应性降低与术后高灌注的发生有关；术后TCD监测显示术侧大脑中动脉血流速度与血压明显相关CHS患者出现临床症状时，平均颈内动脉流速与症状严重程度成正比,TCD缺点,受制于TCD操作人员，需要有良好的操作技术约有10%患者无法透过骨窗，不能进行TCD检查部分解剖变异、血管本身弯曲有可能影响结论,TCD,TCD,动静脉循环时间预测出血性高灌注,2.7s为预测出血性HPS的最佳截断值，具有高特异度和敏感度，对于CCT超过2.7s的患者，术后应更严格、积极控制血压。,C.-J.Lin等选取49例颈动脉狭窄大于70%行颈动脉支架术入组者，A组同侧横窦狭窄与对侧相比狭窄大于50%（15例）。余者为B组（34例）。进行了横窦狭窄定量DSA与支架术后高灌注的分析。其认为同侧发育不完全的横窦可能与支架前脑动静脉循环时间延长及支架后更为缩短的脑动静脉循环时间有关。静脉回流障碍可能在脑血管自动调节受损和支架后高灌注损伤中起到一定作用。,StenoticTransverseSinusPredisposestoPoststentingHyperperfusionSyndromeasEvidencedbyQuantitativeAnalysisofPeritherapeuticCerebralCirculationTime,诊断标准,2002年Schaafsma等提出高灌注综合症的诊断标准,术后TCD检查提示同侧(或对侧)MCA以血流速度异常升高,平均血流速度比术前增加100%以上,需要考虑高灌注综合征可能,同时出现血压急剧升高；术侧头痛局限性癫痈发作；,ThreecasesofhyperperfusionsyndromeidentifiedbydailytranscranialDopplerinvestigationaftercarotidsurgery2002Jan;23(1):17-22.,预防及治疗,基础疾病脑血管调节的储备功能手术时机、方式的选择麻醉方式的选择血压值的控制,高灌注损伤发生的危险因素：,治疗,控制血压目标收缩压100-140mmHg对于有高血压，同侧颈动脉90%狭窄和/或对侧颈动脉狭窄，应该保持血压120/80mmHg，其余患者应该维持血压140/90mmHg,2015年中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范,在术前、术中或术后的即刻，偶尔会出现高血压，建议一般将收缩压保持在180mmHg以下，对颈动脉高度狭窄病变，狭窄远端侧枝循环较差者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的2/3，以降低颅内出血或高灌注综合征的发生。,降压药物的选择,直接的血管扩张剂不适合CHS患者（硝普钠、钙离子拮抗剂）ACEI和ARB能增加脑灌注，不适合CHS硝酸酯类药物不宜使用受体拮抗剂降低动脉压力，在脑血管自我调节范围内对颅内压影响很小1受体拮抗剂拉贝洛尔应用在CHS中效果良好:对脑血流量没有直接影响，能降低脑灌注压和平均动脉压。2受体拮抗剂可乐定，受体拮抗剂压宁定可用于CEA术后:可保留脑干对压力感受器控制的敏感性,高灌注综合征的药物治疗进展,其他治疗,脑水肿的处理（脱水降颅压）甘油果糖注射液甘露