呼吸机相关性肺炎指南手册

.,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南,中华医学会重症医学分会,.,一、呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumoniaVAP）定义及流行病学,定义：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎属于。流行病学：国外数据：发生率6%-52%，病死率14%-50%，若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，死亡率76%；国内：发生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。分类：早发VAP，4天；晚发VAP5天。,.,二、VAP诊断,诊断困难，争议较大,.,临床诊断：,1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见表现；2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断：体温38或36外周血白细胞10109/L或4109/L气管支气管内出现脓性分泌物需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病,.,微生物诊断,须在经验性使用抗生素前留取病原学标本。非侵入性方法：经气管导管内吸引（endotrachealaspiration,ETA）105CFU/ml为阳性阈值侵入性方法：进气管镜保护性毛刷（103CFU/ml）和经气管镜肺泡灌洗（104CFU/ml）。气道分泌物涂片，革兰氏染色。,.,感染的生物标志物,CRPPCT1.3-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1）,.,感染与定植的鉴别分析,.,若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。,.,血培养和胸腔积液的培养,血培养对VAP敏感性一般不超过25%，血培养阳性，大部分来自肺外，来自肺内不超过10%。胸腔感染征象则行胸穿。,.,临床肺部感染评分（CPIS）,1.体温2.外周血白细胞计数3.气管分泌物情况4.氧合指数（PaO2/FiO2）5.胸部X线示肺部浸润进展6.气管吸出物微生物培养2003年Luna等对CPIS修订，去除第六项，称简化CPIS,.,三、预防,目前已证实多种预防措施科降低VAP的发病率,.,与器械相关的预防措施,1.呼吸机清洁与消毒：呼吸回路、传感器、内部回路、机器表面按照消毒管理规定和呼吸机的说明规范进行。2.呼吸回路的更换：无需定期更换呼吸回路（1A），除非管路破损或污染需立即更换。3.细菌过滤器：不常规使用（2C）4.吸痰装置及更换频率：除非破损或污染，密闭式吸痰装置无需每日更换（1B）,.,与操作相关的预防措施,1.气管插管路径与鼻窦炎防治：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B）应用药物可预防鼻窦炎，但是不能降低VAP发病率（2C）,.,2.声门下分泌物引流3.气管切开的时机4.动力床治疗5.抬高床头使患者半坐卧位6.俯卧位通气,.,7.肠内营养机械通气选择鼻肠管进行营养支持科降低VAP的发病率（2B）8.控制外源性感染：Larson发现21%医护人员手定植有革兰氏阴性菌，如肺克、鲍曼、阴沟等；Maki随机抽查ICU医护人员手，其中64%定植金黄色葡萄球菌；加强医护人员手卫生可降低VAP发病率！,.,9.口腔卫生10.呼吸机相关性气管支气管炎发热、脓性分泌物，标本阳性，但无X线改变。,.,药物预防,1.雾化吸入抗菌药物不常规使用（2C）2.静脉使用抗菌药物不常规使用，应考虑细菌耐药问题。3.选择性消化道去污染/选择性口咽部去污染可考虑使用（2B）4.益生菌不建议常规使用来预防,.,集束化方案预防,应当实施（1C）,.,四、治疗,抗菌药物糖皮质激素理疗,.,抗菌药物治疗,1.初始经验性治疗原则：给药时机：临床诊断为VAP的24小时内开始抗感染治疗；,.,药物选择：重点考虑以下3各因素：VAP发生的时间？4天内？5天后？本地区（本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等）患者是否存在多重耐药（multidrug-resistant，MDR）病原菌感染高危因素，包括：90天内使用抗菌药物、正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍、住院时间5d以上、居住在耐药菌高发社区或特殊医疗机构。,.,初始经验性治疗药物选择,.,单药或联合用药策略多项RCT及Meta分析对单药和联合用药治疗VAP效果及预后进行评估美罗培南与头孢他啶联合阿米卡星的比较；头孢吡肟与头孢吡肟联合阿米卡星的比较：,.,结果：对绿脓、鲍曼或MDR，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物选择合理率更高，但两组病死率及临床治愈率无显著差异因此，在初始经验性治疗时选择单药治疗可减少抗菌药物使用量及医疗费用，降低药物不良反应和诱发耐药菌产生；若考虑病原体为MDR，则联合用药。,.,2.目标性治疗一旦获得病原学证据，及时转为目标性治疗；绿脓：头孢类或碳青霉烯类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或氨基糖甙类鲍曼：含舒巴坦的-内酰胺类复方制剂或碳青霉烯类或氨基糖甙类产ESBLs肠杆菌：-内酰胺类复方制剂或碳青霉烯类MASA:利奈唑胺、糖肽类（万古霉素）,.,经气管内局部给药,对