手术讲解模板：腹腔-静脉转流泵管植入术

腹腔-静脉转流泵管植入术,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,腹腔-静脉转流泵管植入术,科室：普外科部位：血液血管麻醉：全身麻醉,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,概述：,难治性肝硬化腹水是肝硬化末期的临床表现，通常指限钠盐且大剂量利尿剂无效或经治疗性排放腹水后很快复发者，约占肝硬化腹水的10%，1年病死率达75%。20纪80年代应用于临床的Denver管腹腔-静脉分流术(peritoneovenousshun-ring，PVS)为难治性肝硬化腹水提供了有效选择。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,适应证：,1.年老体弱不能耐受开胸大手术者；,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,适应证：,2.开胸手术失败者；,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,适应证：,3.对恶性肿瘤晚期肿瘤侵入纵隔，心脏上腔静脉粘连严重者；,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,适应证：,4.胸腔有严重感染者。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,手术禁忌：,1、伴有全身性疾病、不能耐受手术者。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,手术禁忌：,2、局部有感染灶、不适宜手术者。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,术前准备：,术前常规使用抗生素。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,手术步骤：,以右侧为例，先在颈部游离出颈外静脉备用；从踝部至腹股沟区沿大隐静脉行径做多个小切口，分离大隐静脉，仔细结扎其分支，但需保留旋髂浅静脉、腹壁浅静脉和阴部外静脉；切断大隐静脉远心端后，将大隐静脉从腹股沟部拉出。在右侧胸腹壁上做一个皮下隧道备用。将大隐静脉沿隧道送至颈部与颈外静脉吻合（,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,手术步骤：,图6.53.5-1）。术中皮下隧道要止血彻底，将血管桥由皮下隧道送至颈部时要做好标记以防止大隐静脉扭曲、成角；术后屈曲术侧下肢，减轻吻合口的张力，以免张力过高导致手术失败。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,手术步骤：,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,注意事项：,1.脾静脉常被胰腺组织包绕，胰腺中又常有许多小分支注入脾静脉。分离这些小静脉时，应注意易造成脾静脉损伤或撕裂。必须分离出一段长约23cm的脾静脉主干。分离过长，在吻合完成后常易发生扭曲。血管口径最好是1.2cm，如不足1cm，应将其一侧壁稍加剪开以扩大口径。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,注意事项：,2.钳夹脾静脉和肾静脉的直角钳和心耳钳不宜夹得太紧，选用的心耳钳边缘不宜太锐利，以免在吻合过程中不慎动摇此钳造成肾静脉撕裂而发生大出血。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,注意事项：,3.在吻合血管过程中，脾静脉上的直角止血钳必须放开12次，以冲。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,术后处理：,1.预防静脉桥血栓形成由于术后上腔静脉系统压力降低，血流缓慢，血管桥和修补后的静脉壁易形成血栓，必须积极预防。术中旁路血管两端尽量做端-侧吻合，手术操作要仔细。术后应加强抗凝，早期可皮下或静脉注射肝素（0.50.8mg/kg），8小时1次，3d后改为口服小剂量阿司匹林或华法林半年。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,术后处理：,2.利尿、强心手术后回心血量增多可增加心脏负荷，应严格限制液体入量，应用利尿剂和洋地黄类药物，改善心功能。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,术后处理：,3.抗感染治疗术中严格无菌操作，术后要加强抗感染治疗。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,术后处理：,4.全麻患者适当延长拔除气管插管时间，拔管过早，有些患者会因喉头水肿未消或通气不足缺氧窒息。术后48h颜面部水肿应几乎消失，反之，提示旁路移植术早期失败，此类病人常伴有呼吸功能不全，是再手术指征。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,术后处理：,5.加强营养防止负氮平衡。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,术后处理：,6.行大隐静脉颈外静脉转流术者，术后禁用腰带。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,并发症：,1.脾肾静脉分流术后发热的原因，大多由于左膈下积液和积血，以至发生膈下感染，故保持引流管通畅和持续负压吸引十分重要。术后当日应经左膈下留置的塑料管灌注卡那霉素0.5g或庆大霉素4万u（溶于20ml生理盐水），以后每日2次，共35日。如1周左右体温不降，应加大抗生素剂量，或加用广,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,并发症：,谱抗生素，必要时可并用激素或醋柳酸药物。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,并发症：,如无膈下感染，术后48小时拔除香烟引流，35日后拔除胶管和塑料管。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,并发症：,2.肝内型门静脉高压症，尤其是肝硬变缩小很明显的病人，经手术和麻醉的创伤及分流后降低了肝脏的供血量，常可发生肝功能衰竭，应积极预防、治疗。在23日内，每日静脉滴注25%葡萄糖液1000ml。能进食后，给予大量碳水化合物饮食和丰富的维生素，限制蛋白摄入。必要时静脉点滴能量合剂等。勿用有损肝功能的药物。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,并发症：,3.分流术后肠道内的氨被吸收，一部分或全部不再通过肝的鸟氨酸循环分解为尿素，而直接进入周围循环血内，以致影响中枢神经代谢，发生神经系统症状。因此，术后需注意限制过量蛋白摄入。一旦出现症状，应给抗生素，抑制肠道细菌，以减少氨的产生，并给-氨酪酸、谷氨酸、精氨酸等，同时，给硫酸镁、,手术资料：腹腔-静脉转流泵管植入术,并发症：,山梨醇口服以导泻。另外，还可灌肠或行透析。中草药（如安宫牛黄丸）对神经系统症状效果较好，可服用。肝性脑病的发生还与假性神经传导介质增多、芳香氨酸酸增加而支链氨基酸减少有关。故治疗时应给予多巴胺、甲基多巴等，同时输入高比率支链氨基酸的氨基酸。,手术资料：腹腔-静脉转流泵管