如何评估患者的体液容量状态

如何评估患者的体液容量状态人体的体液分布：体内总水量占成年男性体重的60，2/3是细胞内液 , 1/3 是细胞外液，其中2/3是组织间液，例如细胞周围的液体、脑脊液、房水；血管内液（血浆）只占体重的7。临床上，主要是由组织间液和血浆构成的细胞外液决定患者的体液容量状态。体液容量状态的评估：通过以下几个方面来判断患者是哪一种容量状态：不足、平衡或超负荷。1、快速视诊：严重体液容量不足的患者看起来面色苍白、憔悴、无力；相反，体液超负荷的患者看起来不安、焦虑、烦躁。2、生命体征：简单检查患者的生命体征有助于判定是否存在严重的体液容量不足。先测量患者平卧位的心率和血压，然后立位1 分钟后再次测量。如果患者不能独自站立，予以协助或让患者坐起，把他（她）的腿垂于床边。如果患者卧位血压低，那么不必立位再次测量。心率每分钟增加15 次以上，收缩压下降大于15mm Hg或舒张压下降表明存在体位性低血压，提示血容量不足。有自主神经功能障碍的患者（如使用受体阻滞剂、糖尿病性周围神经病变、神经源性体位性低血压）也可以有血压下降，但没有代偿性心动过速。还有，合并单纯自主神经功能障碍的患者如果没有细胞外液不足的其他特征，不太可能是体液容量不足。容量不足或容量超负荷时，安静状态下即可发生心动过速。体液不足可引起每搏输出量降低，在下面的公式中可以看出，患者必须以心动过速来维持心输出量。体液超负荷的患者心率也加快，是为了增加血液循环以减轻肺静脉充血。血容量正常且未合并其他特殊疾病患者的心率正常。测量呼吸频率。最重要的是观察是否呼吸急促，这可见于体液超负荷已发展为肺水肿的患者。3、有针对性地体格检查：头颅五官：观察口唇粘膜。适当水化的患者口唇粘膜湿润，正常者应在舌体下方有一小滩唾液汇集在舌系带旁边。呼吸系统：听诊爆裂音。肺水肿时两侧肺底可有相似的爆裂音。偶尔可有喘息或胸腔积液，表明体液超负荷。心血管系统：检查颈内静脉是判断体液容量状态最有效的检查方法之一。观察颈内静脉搏动的最佳角度是倾斜45，如果看不到颈内静脉搏动，通常表明颈内静脉压非常低（此清况下需将患者头放低）或非常高（此情况下需让患者坐起观察颈内静脉充盈的最高点）。一旦辨别出颈内静脉搏动，测量从胸骨角到充盈顶点的垂直距离（图1 ）。此距离代表胸骨角以上的颈内静脉压，以厘米水柱表示，其意义是反映回心血量、中心静脉压、右房和右室排空能力。成年患者颈内静脉压在胸骨角以上23cm是正常的。严重体液不足的患者颈内静脉是瘪的，当让患者处于Trendelenburg位（垂头仰卧位）时颈内静脉会充盈。容量超负荷的患者颈内静脉压通常超过胸骨角3cm 以上。图1 颈内静脉压的测量：a，从胸骨角到充盈顶点的垂直距离。b ，从右心房中心到胸骨角的距离，通常被认定为5cm，不考虑倾斜度。腹部检查：肝脏增大、触痛以及肝颈静脉回流征阳性可表明容量超负荷。皮肤：检查皮肤弹性。成年患者最好的方法是对叠拉起胸部胸骨角处的皮肤。血容量正常的患者皮肤会很快恢复原位。缓慢恢复说明组织间液不足，紧绷柔韧、不能拉起的皮肤说明组织间液过剩。观察皮肤印痕，检查水肿情况。着重检查床单在背部、能部或足跟的印痕，可表明组织间液过剩。4、有针对性地病历回顾有时在床旁难以确定患者体液状态是否正常，下面一些指标可以提供帮助。1、肌酐尿素氮比值。比值12 （以国际系统单位计算），表明体液容量不足。2、检查体液平衡记录。进液量少的患者（无论口服或静脉）很可能是体液容量不足，患者尿量20mlh 容量不足的可能性不大。如果患者在短短几天内摄取液体净增数升则提示液体储留伴容量负荷过重。3、观察体重变化。入院以来体重的增加或减少可分别表明体液的增加或丢失。4、体液容量不足患者的可能病因如下：经胃肠道丢失：呕吐、鼻胃管引流、腹泻。经尿液丢失：利尿剂、渗透性利尿（高血糖、甘露醇的应用，静点高张液体）、去梗阻后利尿。尿崩症。急性肾小管坏死的恢复期、肾上腺皮质功能减退。经体表丢失：皮肤（高热出汗，烧伤患者蒸发增加）呼吸道（过度换气，未加湿的吸入疗法）。液体渗出：腹膜炎、肠梗阻、烧伤。失血：消化道、手术、创伤、医源性（实验室抽样）其他：口服或肠道外摄入不足与体液容黄状态有关的典型体征典型的容量不足患者快速视诊：患者面色苍白、憔悴、无力。生命体征：心率 平静状态下心动过速，立位后心率增加大于15 次分钟血压 平静状态下血压正常或偏低，立位后收缩压下降大于15 ? Hg 或舒张压下降呼吸频率：正常头颅五官：口唇粘膜干燥呼吸系统：呼吸音清心血管系统：颈内静脉充盈不足腹部：正常皮肤：不饱满，无水肿典型的容量负荷过重患者快速视诊：患者外显病态且呼吸短促。通常患者端坐位，表情不安、焦虑、烦躁。生命体征：心率：平静状态下心动过速，立位后心率增加小于15次分钟血压：可降低、正常或升高，立位后收缩压、舒张压不下降呼吸频率：呼吸急促呼吸系统：肺底可闻爆裂音，喘息（士），胸腔积液（士）心血管系统：颈内静脉压超过胸骨角3cm 以上，腹部：肝颈静脉回流征阳性，肝区触痛（士）外周：出现凡胸背部、骶部印痕加重或足部水肿典型的容量正常的患者快速视诊：患者一般情况良好。生命体征：心率：正常，立位后心率增加小于15 次分钟血