静脉溶栓病例分享

病例分享 超早期脑梗死静脉溶栓,病例分享 超早期脑梗死静脉溶栓,引言,脑梗死是神经内科的常见病、多发病，其致死率及致残率极高。溶栓治疗是目前国际公认的治疗超早期脑梗死的较为有效的方法。,我国脑卒中疾病负担远超缺血性心脏病，位居世界前列,1. Kim AS, et al. Circulation. 2011;124:314-323.,(脑卒中造成的DALY损失率缺血性心脏病造成的DALY损失率)总DALY损失率的地理分布1,DALY即伤残调整生命年，是由疾病死亡和疾病伤残而损失的健康生命年的综合测量指标，以量化人群的疾病和伤残负担。,我国3/4脑卒中患者出现不同程度残疾3,3. 王文志.中国脑卒中流行病学特征和社区人群干预.中国医学前沿杂志(电子版).2009;1(2):49-53.4. 王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍.中华内科杂志.2005;44(11):872-873.5. 梁丽婵.中风后早期抑郁症的护理.按摩与康复医学.2011;60:147:148.,每4名患者中，有3名出现不同程度残疾3,每3名患者中，有2名出现认知障碍4,每2名患者中，有1名出现卒中后抑郁5,每2名患者中，有1名出现痴呆4,血栓栓塞是缺血性卒中的直接原因8,血栓堵塞血管,血流减少,8.AmericanHeartAssociation(AHA)websiteavailable:/mmdatabase/MediaPlayer.aspx?ClientID=65&TopicID=748.,早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键，必须分秒必争,缺血半暗带(可逆性脑损伤)9,9. Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35.10. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.,未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡10,早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤9,缺血中心区(不可逆性脑损伤)9,爱通立国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,11. Adams HP Jr, et al. Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534.12. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2009 Aug;40:29452948.13. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志. 2010;43(2):146-153.14. European Stroke Organization(ESO). ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis. /pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.,AHA/ASA指南11,12：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据),中华医学会指南13：对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据),ESO指南14：推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据),溶栓唯一推荐,病 例1,64岁女性，体重60kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不清2小时入院。 既往史：高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，平时血压控制良好。否认外伤、手术及出凝血障碍等疾病。 查体：血压160/95mmHg，不完全运动性失语，双眼向左侧共同偏视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌力1级，右侧偏身痛觉减退，右侧病理征阳性。,诊断 ：脑梗死（左大脑中动脉深穿支）,急检心电图、离子、血糖、肾功、凝血常规、血常规未见异常,病例1,治疗：立即给予rt-PA54mg溶栓治疗，其中5.5mg在1分钟内静推，余下的在60分钟内持续微量泵入。（按0.9mg/Kg）神经功能评估及血压的监测：在溶栓过程中及最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时内1次/30分钟，此后1次/60分钟直至24小时。复查头部CT。,溶栓后,DWI和MRA,病例2,45岁男性，70kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不清1小时入院。 既往吸烟20余年，每日烟40支；饮酒史20余年，每日白酒半斤。 否认家族遗传史。 入院时查体：血压120/80mmHg，完全性运动性失语，双眼向左侧共同偏视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力1级，右侧病理征阳性。NIHSS评分14分。,头部MRI-DWI及DSA改变,诊断：脑梗死(动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除障碍),病例3,rt-PA：63mg（0.9mg70=63mg），6.5mg静推，余下在60分钟内微量泵入监测神经功能、血压及患者病情的变化。,溶栓后24小时,病 例4,76岁男性，体重75kg，因右侧肢体活动不灵伴言语不能2小时入院。 既往史：有阵发性心房颤动病史10年。否认高血压及糖尿病史，无外伤、手术及出凝血障碍等疾病。 查体：血压135/85mmHg，完全性混合性失语，双眼向左侧共同偏视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌力0级，右侧肢体对疼痛刺激无反应，右侧巴彬斯基征阳性。,诊断 ：脑栓塞（左侧大脑中动脉）,急检心电图、离子、血糖、肾功、凝血常规、血常规未见异常,病例4,rt-PA：67.5mg（0.9mg75=67.5mg），6.75mg静推，余下在60分钟内持续静点，监测神经功能、血压及患者病情的变化。,溶栓后6小时，头部MRI弥散,溶栓后24小时，头部CT,小结,阿替普酶是FDA 批准的唯一治疗急性缺血性脑中风的溶栓药。,并发症：再闭塞和再灌注损伤,静脉内溶栓治疗颈动脉闭塞的血管再通率仅约10-30大脑中动脉主干闭塞的血管再通率不足30-50。,爱通立溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍17,正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化,每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率),17. Saver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381-2390.,时间就是大脑越早溶栓，预后越好,汇总分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者，结果证实15：爱通立越早溶栓，获益越多，且3h内溶栓获益最大,15. Lees KR, et al. Lancet .2010;375:1695-1703.,3h内获益最大,注：功能完全独立，即mRS 0-1；NNT，即每使1例患者功能完全独立，爱通立需要治疗的病例数,2012年荟萃分析证实：卒中发病3h内接受爱通立溶栓治疗，获益最大16,荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者，结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓,16. Wardlaw JM, et al. Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2364-72.,更利于rt-PA,更利于对照组,我国溶栓治疗的现状,现 状,rt-PA的溶栓应用率为1.3%，远低于欧美国家的10%,只有16%的患者能在发病3小时内入院，43%的人不知道具体发病时间,国外溶栓时间间隔为60分钟，我国为115分钟,很多医院溶栓治疗不规范,尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时”,入院到溶栓治疗时间60分钟18,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予爱通立（阿替普酶，rt-PA）,18. Marler JR, et al. Proceeding