手术讲解模板：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术

股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,科室：普外科部位：腿部麻醉：全身麻醉,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,概述：,腘动脉陷迫综合征（poplitealvesselsentrapmentsyndrome，PVES）是腘窝的异常肌肉、纤维索带等压迫腘动脉或腘静脉，而引起的相应病理改变和临床表现，有时也可累及神经，但以腘动脉受累最为常见。本征的特点是患者多为年轻人，于跑步或剧烈运动后发病，并,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,概述：,有进行性加重的间歇性跛行。无论腘动脉闭塞与否，所有明确腘动脉陷迫综合征的患者都应手术治疗。手术治疗常取决于症状和病变的程度，手术原则是松解血管压迫、血管重建和恢复正常血流。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,概述：,腘动脉陷迫综合征的命名一直比较混乱。文献中常见的命名包括腘血管陷迫综合征、腘静脉陷迫综合征、腘动静脉陷迫综合征、腘动脉陷迫综合征和假性腘窝陷迫综合征等。目前一般都命名为腘动脉陷迫综合征。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,概述：,1897年，英国爱丁堡医学生AndersonStuart首先报道本病变。他在解剖1条因小腿坏疽而截肢的下肢时，偶尔发现腘动脉的走向异常，并作了解剖学报道。直到1959年，这一解剖变异才被重新认识，并由爱尔兰的Hamming和Vink首次报道本征及其手术治疗。患者为1位12岁荷兰,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,概述：,男孩，有间歇性跛行史3个月，跑步后患足麻木和小腿疼痛，动脉造影检查发现腘动脉向内侧移位。手术探查见腘动脉走向异常，即绕向腓肠肌内侧头的内侧缘。1962年，意大利的Servello报道1例在术前就做出腘动脉陷迫综合征诊断的患者，为1位28岁的意大利妇女，主诉足部疼痛、皮色苍白和麻木,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,概述：,，特别在膝关节屈曲呈锐角时，临床症状更加严重。动脉造影发现腘动脉向内侧移位，并在其远段呈瘤样扩张。手术探查腘窝，发现典型的解剖变异，腘动脉向内下方环行，然后进入腓肠肌内侧头和股骨之间，并呈狭窄后扩张为瘤样。手术做腓肠肌内侧头分离、血管松解和动脉瘤缝合术。1965年，美国的Love,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,概述：,和Whelan首次提出腘血管陷迫综合征这个术语，并报道2例患者。他们认为，这种病变的主要原因是肌肉和腘动脉解剖关系之间的异常，从而使患肢发生不同程度的动脉供血不足的症状。他们还首次介绍了各类解剖变异，并指出最常见和最典型的病变类型为腘动脉绕向腓肠肌内侧头的内侧缘，然后下行至肌腱处,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,概述：,，进入腓肠肌内侧头与股骨之间，产生动脉受压症状。1975年，Chambardel-Dubreuil发现另一种变异，即在腘窝正常的腓肠肌内侧头的外侧方，又延伸出另一条止于股骨的肌索，将腘动脉和伴行的腘静脉分隔开来。1991年，在英国的1篇文献中，共报道249例腘血管陷迫综合征。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,适应证：,14.1血栓闭塞性脉管炎,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,适应证：,晚期腘动脉挤压综合征应与血栓闭塞性脉管炎鉴别。后者动脉闭塞多从远端开始，有肢体典型的间歇性跛行，动脉造影见腘动脉走行正常。如果腘静脉受到挤压，静脉造影可确诊。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,适应证：,14.2腘动脉瘤,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,适应证：,年轻患者出现本征，应腘动脉瘤相鉴别。约10%的患者同时有腘静脉受压，腘静脉也可单独受压而发生病变，引起相应的临床症状，即在活动后患肢肿胀，在少数患者中还可因此而产生下肢深静脉血栓、腘窝部静脉曲张、小隐静脉病变和腓肠肌静脉丛血栓形成等。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,适应证：,14.3其他,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,适应证：,腘动脉陷迫综合征尚需与动脉粥样硬化、血管损伤、腘动脉外膜囊性变、腘动脉外肿块压迫、小腿深静脉血栓形形形成和静脉曲张等疾病鉴别。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术禁忌：,1.凡从青少年开始有上述间歇性跛行、慢性和（或）急性缺血性改变者，都应该想到此征的可能。在早期，多数患者在屈膝时末梢动脉搏动明显，伸膝时搏动减弱或消失。用动脉示波计检查就会出现上述动脉波形变化。用多普勒血管超声仪检查，伸膝时的音响和动脉波幅也会降低或消失。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术禁忌：,2.在伸膝位股动脉穿刺造影片上，会看到腘动脉走行异常和受压影像。在动脉闭塞以后，也会显示出腘动脉向内偏移，闭塞近、远端动脉多属正常，且有比较丰富的侧支动脉。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,术前准备：,由于腘动脉可位于腘肌深面，所以从胚胎学基础来看，腘深动脉持续存在可导致腘血管陷迫综合征。而腓肠肌内侧头过度沿股骨向头侧移行也能引起病变，可发现腘动脉位于腓肠肌内侧头内侧或穿过内侧头。最常见的是腘动脉向内侧环绕内侧头后进入腘窝，然后向外侧，走行于内侧头深面，位于内侧头和股骨内侧髁之,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,术前准备：,间。腘窝的其他肌肉、肌束、纤维束带也可参与这种复杂的改变，有时甚至累及静脉和神经等组织。有文献报道指出，腘动脉陷迫综合征时，静脉受累者占7.6%。另外一种功能性腘血管陷迫综合征，可能与腓肠肌、腘肌、跖肌或半膜肌等肥厚所导致的血管受压有关，常好发于运动员。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,15.1.1（1）手术入路,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,多数学者主张采用腘窝后径路切口，能充分显露腘窝的血管和异常肌肉等组织，故最常采用，但其缺点是大隐静脉暴露不良，取材不便。在少数情况下，如型患者可采用内侧径路切口（Szilagyi切口），腘动脉下段受累者手术暴露良好、大隐静脉取材方便，便于行股-腘动脉旁路转流术，其缺点是腘窝组织,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,结构不能充分暴露，可能遗漏压迫腘血管的肌肉、纤维束带等，以致术后复发，故不适用于型、型和型患者。当动脉闭塞累及腘动脉分支时，内侧径路切口更为合理。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,15.1.2（2）手术方法,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,采用硬膜外麻醉或全麻，患者俯卧，下肢轻度屈曲1015。切口为“S”形，即大腿后内侧和小腿后外侧分别为纵行切口，腘横纹上2指为横行切口。分别向内上和外下翻开皮瓣，暴露深筋膜。纵行切开深筋膜，避免损伤皮神经，可结扎小隐静脉以利于手术暴露。深部组织中要注意保护胫神经，它包绕在血管,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,鞘中与血管伴行。如果腘静脉未受压迫，在腘窝部可见其走行于腓肠肌内、外侧头之间。腘动脉如不在正常解剖部位，可于较高部位如收肌管出口腘窝部，沿腘动脉行径向下解剖，可发现腘动脉走行异常，位于腓肠肌内侧头的内面，肌肉和股骨后方、膝关节之间腘动脉受压严重，在腘动脉受压点起始部位切开压迫的肌,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,肉或纤维索带。手术切开必须完全，注意松解后整个腘动脉必须可以移动，避免术后复发。如腘动脉仅受压迫而未闭塞，动脉壁尚未出现继发性纤维增生，做腘动脉松解即可。切除腓肠肌内侧头不会影响下肢功能，如需要，可将切开的内侧头附着于股骨，位于松解后正常位置的腘动脉内侧。对于功能性腘动脉陷迫综合,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,征（型），经内侧切口腓肠肌内侧头切开术可完全缓解症状。Turnipseed和Pozniak曾报道1例特殊腘血管陷迫综合征，为一训练良好的运动员，腘动脉被过度肥厚的比目鱼肌和跖肌压迫，手术时，沿胫骨做比目鱼肌松解和跖肌切除。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,有些学者对近期腘动脉内血栓形成者，术中做动脉内溶栓药物治疗。因动脉壁损伤和长期血管陷迫所致动脉壁纤维化和增厚者，需行动脉旁路转流术或间置术。如果动脉内血栓机化，并同时伴有血栓和血管壁之间分界不清晰，或者由于血管壁纤维化导致管腔狭窄，可做病变血管段切除和静脉移植物血管重建，一般选用,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,自体大隐静脉作为移植材料。短段动脉闭塞，也可行短段静脉旁路转流而不切除动脉。如果腘血管陷迫综合征出现动脉狭窄的远侧段扩张，并形成腘动脉瘤，应结扎或切除动脉瘤样病变，并采用自体静脉进行血管重建。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,术后切口不需留置引流，患者卧床期间要加强股四头肌功能锻炼。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,手术治疗分2部分：纠正解剖异常；修复损伤的动脉以恢复血供。如果腘血管仅被异常肌肉或纤维束带压迫，只需分离这些异常组织以松解对血管的压迫。腘动脉狭窄、闭塞或有动脉瘤形成时，除解除腘血管受压外，还需根据具体情况选用内膜剥脱术、自体静脉间置移植、自体静脉旁路转流术和动脉瘤切除术等。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,腰交感神经节切除术不能有效地恢复正常血供。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,15.1.3（3）手术疗效,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,手术效果一般均良好。在动脉重建手术中，最有效的治疗方法是静脉移植物旁路转流。文献中报道的40例手术患者，仅2例（5%）术后闭塞。单纯血栓内膜剥脱术或同时行补片血管成形术疗效最差，9名手术患者中5名（55%）术后即出现动脉血栓形成，因此，这一手术不适用于腘血管陷迫综合征患者。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,15.2抗凝治疗,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,手术步骤：,如果在动脉闭塞后，远端动脉因广泛性血栓形成而没有满意流出道，就无法施行血管转流手术。可用PGE1、精制蝮蛇抗栓酶、活血化瘀中药，以及其他活血抗栓药物治疗，可改善肢体的血液循环。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,注意事项：,无论腘动脉闭塞与否，所有明确腘动脉陷迫综合征的患者都应手术治疗。本征的手术治疗常取决于症状和病变的程度，手术原则是松解血管压迫、血管重建和恢复正常血流。,手术资料：股动脉-腘动脉-腓动脉复合血管序贯搭桥术,术后处理：,如果在动脉闭塞后，远端动脉因广泛性血栓形成而没有满意流出道，就无法施行血管转流手术。可用PGE1、精制蝮蛇抗栓酶、活血