多发性骨髓瘤(血液检验)PPT参考幻灯片

,多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM),1,目的和要求,1.熟悉浆细胞病的分类。2.了解免疫球蛋白的结构和分类。3.掌握多发性骨髓瘤的主要临床症状。4.掌握多发性骨髓瘤的实验室检查。5.了解多发性骨髓瘤的诊断标准，鉴别诊断和治疗原则。,2,是骨髓内单一浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓中大量异常浆细胞（即骨髓瘤细胞）增殖，产生M蛋白引起骨骼破坏、贫血、感染、出血、肾功能损害和免疫功能异常。,【概述】,3,发病情况：发病率:我国1/10万,美国白人4/10万,美国黑人9/10万MM发病年龄大多在50-60岁之间,40岁以下少见,男女之比约为2:1,【概述】,4,MM占所有癌症比例1%,而在血液系肿瘤中占10%左右,5,0,10000,20000,40000,30000,50000,60000,病例数,1999年美国东部血液系统肿瘤新发病例,56800,13700,10100,7800,7200,4700,4500,3100,NHL,MM,AML,CLL,HD,其他AL,CML,ALL,6,7,现认为白介素-6(IL-6)是骨髓瘤的生长因子,它促进骨髓瘤细胞增生,抑制骨髓瘤细胞凋亡。,8,【病因及发病机制】,电离辐射和化学制品遗传学突变细胞因子人类疱疹病毒8（HHV-8）肿瘤血管形成,9,骨髓被恶性浆细胞取代骨质被破坏、异常免疫球蛋白大量生成通过多种机制产生临床症状与体征,【临床表现】,10,【临床表现】,早期无症状瘤细胞达0.21012个（200g）每天分泌M蛋白26g症状明显时瘤细胞达11012个（1000g）每天分泌M蛋白1060g晚期M蛋白80g/L,11,多见于腰骶部、头颅、骨盆、锁骨、肋骨等扁骨部位，四肢长骨较少，少数患者有肩关节或四肢关节痛。,12,多发性骨髓瘤浸润形成的局部肿块,13,【临床表现】,一、骨髓浸润而引起的症状1.骨骼疼痛2.骨骼肿块3.病理性骨折,14,15,16,【临床表现】,二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状1.感染2.肾功能不全3.高粘滞血症综合症4.出血倾向,17,18,【临床表现】,三、浆细胞恶性增生引起的症状1.贫血2.继发浆细胞白血病3.高钙血症4.中枢神经系统症状,19,20,一、血象正细胞、正色素性贫血成熟红细胞呈缗钱状排列白细胞正常，偶见幼粒、幼红细胞或瘤样浆细胞血小板正常或减少，晚期血小板常减少,【检验】,21,二、骨髓象骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布,【检验】,22,增生明显活跃，骨髓瘤细胞占695，瘤细胞的特点是个体较大，圆形或卵圆形核仁12个，核染色质较细致，核周淡染区消失，胞浆内可见嗜苯胺蓝颗粒，鲁塞尔小体，空泡和蛋白质晶体，胞浆量较丰富，嗜碱性强。,23,24,25,26,27,28,29,30,31,火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且多见于IgA型多发性骨髓瘤。,32,33,Russell小体(鲁塞尔小体)是浆细胞浆内的圆形小体，是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为葡萄细胞(grapecell)或称mott细胞(桑椹状细胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形成空泡。,34,35,Dutcher小体是一种含于核内的PAS阳性包涵体，经染色后，较核染色为淡，可在约7%的骨髓瘤患者中见到，以IgA型骨髓瘤较多见,36,37,小浆细胞型幼稚细胞型原始细胞型网状细胞型,瘤细胞分型,38,Matureplasmacellmorphology,39,40,41,三、病理活检切片检查,42,43,四、血清及尿液M蛋白检验,44,45,46,47,48,多发性骨髓瘤血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在区出现较浓重的M蛋白带。G、A、M、区带为免疫固定电泳：在A区（IgA）和区（链）出现阳性区带，其位置与异常M带相同，表明血清中出现的单克隆球蛋白为异常IgA型MM。,49,多发性骨髓瘤血清蛋白电泳,50,MM血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在区出现浓重的M蛋白带。G、A、M、区带为血清蛋白免疫固定电泳：在区（链）出现阳性区带，为轻链型MM。,51,52,53,54,5060,90100,5060,室温,1845英国医生WillianMacintyre发现一位主诉胸背痛、浮肿的45岁的男性患者尿液浑浊、相对密度高,呈酸性,不含糖,尿液加热时变清,冷却后又变浊！,M-蛋白-历史,55,M-蛋白定义,本质上属于免疫球蛋白或其片断是由克隆性的浆细胞分泌在类别、亚类、型、亚型、基因型和独特型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸顺序、空间构象、电泳特性都相同,56,【病理生理】,M蛋白有三种类型：完整的免疫球蛋白分子，其轻链具有一种抗原性,不是即为链仅有过剩的重链片段而无相应轻链,产生“重链病”游离的或链，即B-J蛋白,57,M-蛋白检测方法,血清蛋白电泳免疫球蛋白定量轻链定量免疫固定电泳血、尿本周氏蛋白电泳,58,1.血清蛋白电泳高球蛋白血症是本病重要特点之一,是M蛋白（monocloneprotein）增高所致。在电泳的区带之前(间)或、2间可见单峰。,59,血清蛋白电泳(醋酸纤维素膜),正常人:Alb、1、2、！M蛋白:血清蛋白电泳中出现异常的条带主要在于、球蛋白区域，M蛋白表现为以窄底单株峰多克隆免疫球蛋白:宽底高峰（、区大量增殖，两区之间的间隙消失，也称-）。,60,血清蛋白电泳,Alb12,加样,61,蛋白电泳正常曲线2004042713,62,M蛋白峰,加样,Alb12,63,区有M蛋白No.2004042708,64,65,66,67,血清蛋白电泳特点,优点1.简单,易开展2.可以定量,68,血清蛋白电泳特点,缺点1.轻链的分子量仅23KD，小于白蛋白的分子量，因此，轻链型的MM在血清蛋白电泳上不出现M峰2.IgD、IgE型的MM在血清蛋白电泳上不容易出现M峰3.经治疗的IgG、IgA、IgM型的MM如M蛋白明显下降,在血清蛋白电泳上也不容易出现M峰(最低检测单克隆蛋白质的浓度是0.13g/L,不能作为最佳疗效的评判)4.不能确定M蛋白的类型,69,免疫固定电泳（IFE）原理,蛋白质在PH8.8电泳Buffer先分离电泳后的蛋白与相应的5种抗血清（IgG）、（IgA）、（IgM）和轻链、（包括游离、非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上,70,IF正常：各带均匀淡染,71,IgG-型No.2004010601,IgG-型No.2004033009,72,轻链型No.2002022604,低浓度轻链型No.2002080606,73,IgG-型伴有轻链No.2004031606,74,免疫固定电泳（IFE）特点,优点1.比血清蛋白电泳更敏感、特异2.鉴别血清蛋白电泳中出现的异常条带的性质3.用血清蛋白电泳方法无法鉴定的轻链型、IgD、IgE型。,缺点1.不能定量2.设备要求较高,75,血尿M蛋白检查,76,血清,尿出现M-蛋白的临床意义,表明存在单克隆(恶性)的浆细胞这些浆细胞分泌和产生一种(单克隆)或两种(双克隆)异常的免疫球蛋白或其片段是一种病理状况,77,M-蛋白血症的疾病比例,MayoClinic2005年统计，1510例单克隆免疫球蛋白血症,78,M-蛋白血症的Ig类型,1383例单克隆免疫球蛋白血症，MayoClinic2005,79,2.尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和鉴别链及链,结果与血清蛋白电泳相符.特点:敏感性高、特异性强，除不分泌型外，几乎所有患者均为阳性。,80,81,通过免疫电泳可将M成分分为：,1.IgG型：2.IgA型:3.IgD型:4.IgE型:5.轻链型:6.双克隆或多克隆免疫球蛋白型：7.不分泌型:血清中无M成分,尿中无B-J蛋白,82,五、其他检验,1.血清钙磷和碱性磷酸酶2.2微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力可作为判断预后与治疗效果的指标,83,3.肾功能检验4.血液流变学检测5.血清白细胞介素-6(IL-6)及可溶性IL-6受体(SIL-6R),84,6.聚合酶链反应(PCR)检测用以检测免疫球蛋白重链基因重排,作为单克隆B细胞-浆细胞恶性增生的标记7.血沉:明显增快,85,六、X线检查,1.弥漫性骨质疏松2.穿凿状或鼠咬状骨质缺损3.病理性骨折,86,87,1.骨髓中浆细胞15%，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤2.血清中出现大量单克隆球蛋白(M蛋白)IgG35g/L;IgA20g/L;IgD2.0g/L;IgE2.0g/L;IgM15g/L或B-J蛋白尿1.0g/24h少数病例可出现双克隆或多克隆3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松,【诊断】,88,【鉴别诊断】,反应性浆细胞增多症：慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病浆细胞一般均小于10，且多为成熟浆细胞，无形态学异常。,89,浆细胞白血病：外周血浆细胞20%绝对值2.0109/L浆细胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等发展而来,90,91,M-蛋白血症的疾病比例,MayoClinic2005年统计，1510例单克隆免疫球蛋白血症,92,M-蛋白血症的Ig类型,1383例单克隆免疫球蛋白血症，MayoClinic2005,93,MGUS,最常见的浆细胞疾病，西方国家中，超过70岁以上的人群中发病率达3.6%，男性大于女性无骨痛、贫血、反复感染、肾功能减退等临床表现。血沉均增高，血中可见球蛋白总量升高，免疫球蛋白测定IgG、IgA、IgM其中一项升高，但升高水平有限(IgG蛋白升高大多65岁）不建议移植。,104,年龄65岁适合autoSCT诱导治疗方案,VADT(长春新碱+阿霉素+地塞米松沙利度胺)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松),105,诱导方案,所有的随机研究都证实VAD方案作为ASCT前的诱导治疗已经过时VD方案优于TD方案，无论移植前还是移植后可以产生更高的CR/VGPRVD方案可以作为以3药为基础的治疗方案进行比较的新标准,耐受性较好，但仍需考虑2个问题：与Bortezomib相关的周围神经炎，与Imides相关的DVT,106,年龄65岁或不适合autoSCT（血Cr176mol/L）诱导治疗方案,VAD(阿霉素+地塞米松长春新碱)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松),107,年龄65岁或不适合autoSCT（血Cr176mol/L）诱导治疗方案,以上方案MP（马法兰+强的松）M2（环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松）MPV(马法兰+强的松+硼替佐米)MPT(马法兰+地塞米松+沙利度胺),108,诱导治疗监测和管理,诱导治疗期间每月（疗程）复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血细胞计数、BUN、肌酐、血钙、骨髓穿刺（若临床需要，可复查骨髓活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位的骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化疗方案在34个疗程（含新药方案可提前）时需对疾病进行疗效评价，疗效达MR以上时（达不到MR以上者则为原发耐药或NC，需更换治疗方案）可用原方案继续治疗，各指标稳定在3个月以上疾病转入平台期,109,中国MM疗效标准,严格意义的完全缓解（sCR）完全缓解(CR)接近完全缓解(nCR)非常好的部分缓解(VGPR)部分缓解(PR)微小缓解(MR),无变化(NC)平台期疾病进展(PD)完全缓解后复发,110,完全缓解（CR）,必须符合以下所有条件：血清和尿M蛋白免疫固定电泳均为阴性；软组织浆细胞瘤消失；溶骨病变在范围或数量上没有增加；骨髓浆细胞5（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔6周或以上骨髓检查，其浆细胞均5）。,111,严格意义的完全缓解（sCR）、接近完全缓解（nCR）,sCR在CR的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞。,nCR除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到CR标准。,112,非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）,VGPR：血M蛋白下降90和尿轻链5g/L；24h尿轻链分泌增加基线水平的25和/或绝对值增加200mg；骨髓浆细胞比例增加基线水平的25，绝对值增加10；原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙2.8mmol/L或11.5mg/dL）。,116,CR后复发,在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M蛋白；骨髓浆细胞比例5；出现新的溶骨性病变；软组织浆细胞瘤；不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清钙2.8mmol/L）。,117,维持治疗,维持治疗时机：不进行干细胞移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行自体造血干细胞移植后达到VGPR及以上疗效后进行,维持治疗药物：反应停50200mg/d，QN强的50mg/d,QOD干扰素3MU,QOD,118,维持治疗阶段的监测和管理,维持阶段如无ROTI的证据第一年每3个月复查以上指标；第二年以上每6个月复查以上指标。,119,自体干细胞移植,自体造血干细胞移植常在在有效