第三章-神经病学临床检查法3

,出汗全身或局部出汗过多过少&无汗等,局部无汗,毛发与指甲(hairnail),出汗(sweat),自主神经功能(autonomicfunction)检查,1.一般观察,毛发&指甲多毛少毛局部脱毛指&趾甲变形松脆等,注意：胃肠功能如胃下垂腹胀便秘等排尿排便障碍及性质(尿急尿频排尿困难尿潴留尿失禁自动膀胱等)下腹部膀胱区膨胀程度等,2.内脏&括约肌功能,肠麻痹,尿潴留,自主神经功能(autonomicfunction)检查,竖毛试验:皮肤受寒冷或搔划刺激引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩局部出现竖毛反应,逐渐向周围扩散,至脊髓横贯性损害平面停止刺激后710s最明显,后逐渐消失,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,皮肤划纹试验钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒钟后出现白线条,稍后变为红条纹-正常划线后白线条持续较久-交感神经兴奋性增高红条纹持续较久,且明显增宽或隆起-副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,卧立位实验由平卧起立后数1min脉搏如增加1012次或直立变为卧位脉率减少1012次/min提示自主神经兴奋性增高,发汗试验(碘淀粉法)碘液涂满全身干后再涂淀粉皮下注射毛果芸香碱10mg汗液与淀粉、碘发生反应出汗皮肤变蓝，无汗处不变指示交感神经功能障碍范围交感神经支配头颈上胸部:C8T1侧角上肢:T28躯干:T512上肢来自:T10L3,出汗皮肤,无汗处,发汗实验(perspiringtest)碘淀粉法,3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,颈动脉窦反射(见脑神经检查),3.自主神经反射,自主神经功能(autonomicfunction)检查,第三节昏迷患者的检查,昏迷患者(Patientwithcoma)的检查,病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查,以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗,病史采集(Tackingthehistory),昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤&药物毒物农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别,昏迷患者一般检查,高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1.体温,缓慢有力:颅内压增高过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死过速:休克心力衰竭高热甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克内出血,2.脉搏,昏迷患者一般检查,3.呼吸,深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变丛集式呼吸频率幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害,3.呼吸,昏迷患者一般检查,A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4.血压,昏迷患者一般检查,5.气味,酒味-急性酒精中毒肝臭味-肝昏迷苹果味-糖尿病酸中毒大蒜味-敌敌畏中毒氨味-尿毒症,昏迷患者一般检查,患者皮肤黄染,6.皮肤粘膜,黄染:肝昏迷药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖苍白:休克贫血低血糖潮红:高热阿托品类CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,望诊可见眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿:鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7.头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,颈强直Brudzinski征(脑膜炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染不伴发热合并短暂昏迷-SAH,8.脑膜刺激征,昏迷患者一般检查,昏迷患者神经系统检查,瞳孔一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1.眼征,眼底有否视乳头水肿、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,1.眼征,用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,2.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去皮层强直(Decorticaterigidity)上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关去脑强直(Decerebraterigidity)四肢伸直肌张力增高或角弓反张(opisthotonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射),可引起,2.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,3.瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,头眼反射(Oculocephalicreflex)头部向左右上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现脑干病变反射消失头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变,4.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经&核病变(如钩回上下疝综合征):眼球内收不能,伴对侧眼外展正常反应完全缺如:脑桥水平病变,4.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,表3-4脑干损害的定位,病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动&对疼痛运动反应定位(表3-4),4.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,要点提示,昏迷患者检查应重点而简捷,例如,瞳孔对光反射玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等,一般检查,下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15),4.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者通气类型陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同部位结构病变共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变,4.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,注意,脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经()副交感(缩瞳)纤维,图3-15显示进行性下降性神经功能受损,支持幕上占位小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,需紧急手术鉴别结构性脑病变,其他脑干功能受损,瞳孔反射正常高度提示代谢性脑病,昏迷患者神经系统检查,昏迷患者神经系统检查,弥漫性脑病包括：代谢性疾病(低血糖药物中毒)脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作)结构性脑病(脑出血大面积脑梗死幕上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻颅腔,导致不同的脑疝综合征(图3-16)大脑镰下扣带回疝下行性小脑幕(中心)疝小脑幕切迹钩回疝小脑扁桃体疝入枕骨大孔可引起脑干受压昏迷&死亡,要点提示,昏迷患者的评价最重要的是:鉴别结构性脑病变如幕上占位性病变或弥漫性脑病所致存在其他脑干功能受损而瞳孔反应正常,是诊断代谢性脑病的金指标,一般检查,第四节失语症、失用症和失认症检查,失语症失用症&失认症检查,检查的必要前提病人精神状态智力注意力定向力视听力发音器官正常无肢体瘫痪合作,1.失语症(Aphasia)检查,语言基本形式:听说读写失语症检查包括:口语表达听理解复述命名阅读书写,国内广泛采用汉语失语检查法原则(AphasiaBatteryofChinese,ABC法)与失语症的症状学(六个方面)一致,1.失语症(Aphasia)检查,通过患者自发谈话或与之交谈注意：谈话语量语调&发音说话是否费力有无语法词&结构有无实质词&错语找词困难,刻板语言能否达义区分流利型&非流利型口语,郊游风景画(西方失语症成套检测,WBC)要求患者看图说话,检测自发语言,1.口语表达(speechexpression),1.失语症(Aphasia)检查,要求患者执行口头指令,如“张嘴”、“摸鼻子之前先摸耳朵”听辨认要求患者从几种物品图画中指出检查者说的词了解对语音字词&句子的辨别理解力,如肢瘫不能执行指令可用是/否题检查,指出检查者说的词,例如:吸烟跑步睡觉喝水等所对应的图,2.听理解(comprehension).,1.失语症(Aphasia)检查,常用词(如铅笔苹果大衣)不常用词(风光峰回路转)抽象词(如劳动时间)短语(蘸蓝墨水的钢笔)短句(我喜欢你)长复合句(美丽的春天终于来到了西藏高原)注意:能否准确复述,有无复述困难错语复述原词句缩短&延长完全不能复述等,3.复述(repetition),1.失语症(Aphasia)检查,说出检查者所指的常用物品图画颜色或身体部分的名称不能说出时可说明物品用途提示名称开头字音如铅.(笔)或作出发音的口形,4.命名(naming),1.失语症(Aphasia)检查,朗读书报文字执行写在纸上的指令(文字朗读&理解能力),5.阅读(reading),1.失语症(Aphasia)检查,书写姓名地址系列数字简要叙事(如一日中事件)听写抄写-判定书写能力,6.书写(writing),1.失语症(Aphasia)检查,2.失用症(Apraxia)检查,失用症很少被病人自己察觉主诉很少,常被医生忽视,自发动作如穿衣洗脸梳头&用餐是否有序协调能否完成目的性简单动作如伸舌闭眼举手书写&系扭扣使用熟悉物品(如拨电话号码握笔写字)做复杂动作(如穿衣划火柴&点香烟)动作是否出现时间顺序障