中医诊断学第七章 第四节三焦辨证

第七章第四节三焦辨证,三焦辨证理论的产生：,吴鞠通倡导三焦辨证。温病条辨“历取前贤精妙，考之内经，参以心得” ，仿伤寒论六经辨证的体例，以三焦为纲，病名为目，把温病病位从上、中、下三焦进行辨证，与卫气营血辨证理论一纵一横，较为全面的反映了温病的病变本质，形成了较为完整的温病辨证体系。,Q:三焦辨证有何意义？,对温病病位的概括：三焦主化气行水，将五脏六腑划入三焦，以此说明病机演变，能正确辨别病位。揭示温病传变的规律：三焦辨证虽然具有脏腑辨证的性质，但与内科的脏腑辨证不尽相同。三焦辨证反映了温邪的传变，“始上焦，终下焦。”指导温病的治疗：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”,（一）三焦的证候与病机,上焦主要包括在胸部的手太阴肺与手厥阴心包；中焦主要包括腹部的阳明胃、肠及太阴脾；下焦主要包括下腹部的足少阴肾及足厥阴肝。,1、上焦证：上焦病证包括了肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。 上焦证的常见证候类型有以下几种：,（1）邪犯肺卫证：发生于温病初起，“温邪上受，首先犯肺”。 肺合皮毛而统卫，其气道与鼻窍相通，故温邪从口鼻而入，首先犯肺，使肺卫同时受邪。,主要症状： 发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。 该证候又称为邪袭肺卫证。 该证候类型实属卫分证，以发热，微恶风寒，咳嗽为辨证要点。,发热，微恶风寒卫受邪郁的标志咳嗽肺气失宣,主要病机,（2）肺热壅盛证： 如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。 主要症状：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等。 该证候类型又称为邪热壅肺证。,温邪自肺卫传入气分身热，无恶寒 里热壅迫，津液外泄汗出 液为热耗，津为汗伤口渴 肺气壅塞，闭郁失宣咳喘气促 里热壅盛苔黄脉数,以身热，咳喘，苔黄为辨证要点。主要病机：邪热壅肺，肺气闭郁,咳喘并见与单纯咳嗽不同:,咳嗽肺气失宣咳喘肺气壅盛，闭郁失宣,邪袭肺卫与邪热壅肺的异同：同：病变部位都在肺异：邪袭肺卫-属表证，故有发热微恶风寒 邪热壅肺-已至气分，无微恶风寒之症，而以发热 汗出、口渴、咳喘气促为主要表现,喘促是肺气壅塞的重要征象与肺气不宣之咳嗽不同,（3）湿热阻肺证： 湿热性质的病邪亦可犯于肺，出现卫受湿遏，肺气失宣的病机变化。 主要症状：恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。以恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨证要点。主要病机变化：湿郁卫表，肺失宣降,即吴鞠通所说：“肺病湿则气不得化。”,湿犯太阴肺,肺失宣化,（4）热陷心包证： 心主神明，而心包代心行令，所以在温病过程中出现神明失常多责之于心包。 邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证。主要症状：身灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。,热陷包络，逼乱神明神志异常（神昏谵语，甚或昏愦不语）；心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢 四末厥冷不温，一般冷不过肘膝；心主血属营，邪乘心包，营血受病舌质红绛。邪陷心包证以神昏，肢厥，舌绛为辨证要点。,病机分析：,叶天士：“舌绛鲜泽者，包络受邪也”,主要病机：邪陷包络，机窍阻闭,温 邪,肺 卫,直 中,卫,气,营,心包,心神内闭,神昏、谵语、舌蹇,气血郁阻胸中，阳气不布,心主血属营，营热蒸腾,胸腹灼热四肢厥冷,舌红绛,热陷心包还常夹痰兼瘀，正如何秀山说：“邪陷心包非痰迷心窍，即瘀塞心孔”。夹痰者，“平素心虚有痰者，外热一陷，里络就闭”，即指痰热内闭心包之证，症见神昏，喉间痰鸣，舌绛苔垢等。其夹瘀者，多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，唇黑甲青，舌质紫晦等。,（5）湿蒙心包证：湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络的病理变化，又称为“湿热酿痰蒙蔽心包证”。 主要症状：身热，神识昏蒙，时清时昧，似清似昧，间有谵语，舌苔垢腻，舌质不绛等。,痰湿蒙蔽心窍，心神困扰神志昏蒙邪留气分，未入营血舌质不绛湿热上泛舌苔垢腻湿蒙心包证以神志昏蒙，舌苔垢腻为辨证要点。,主要病机：,比神志昏谵轻,不伴四肢厥冷,主要病机：气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络,（6）上焦温病的转归,邪从表解。邪热犯肺，严重者导致化源欲绝而危及生命。邪陷心包，甚至导致内闭外脱而死亡。,上焦温病一般多见于发病初期。,化源欲绝：指肺不主气，生气之源衰竭的病机变化。肺吸纳天气，并与水谷精气结合，积于胸中，名曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸，通过心脉而布散全身。百脉皆朝宗于肺，脏腑、经络、形体均受其荣养。若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难出，脏腑失养，则可危及生命。,肺化源欲绝症见喘促、鼻扇、汗出如涌、脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。 正如吴鞠通所说：“汗涌、鼻扇、脉散，皆化源欲绝之征兆也。”化源欲绝属于重险证候，病死率高，故吴鞠通说：“化源绝，乃温病第一死法也。”,内闭外脱示意图,邪闭心包,阳气外脱,心神散佚：神昏,阳亡：肢体皆厥,舌本失养：舌淡无华,热闭心包与内闭外脱证的鉴别,热闭心包证，其神昏多兼谵语，为邪热扰乱神明所致；虽有肢厥，但胸腹仍灼热如焚，为阳热郁于膻中，阳气不能布达四肢所致；营热蒸腾而见舌质红绛。内闭外脱证， 其神昏多为昏愦不语，为心神散佚所致； 其肢体厥冷不温，为阳气散佚，失于温煦所致；阳气不能荣润舌本，舌淡而无华。,吴鞠通说：“温病死证在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”,2、中焦证： 中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等.温邪传入中焦一般属温病的中期或极期,病变比较严重。中焦证常见的病证主要有以下几种：,（1）阳明热炽证： 指热入阳明，里热蒸迫而盛于内外的证候，又称胃热亢盛证、胃经热盛证、阳明经证。 主要症状：壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。 邪热入胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸迫，外而肌肉，里而脏腑，无不受其熏灼。,为气分的主要病变,里热亢盛，蒸津外出壮热、大汗出； 邪热扰心心烦，邪热上蒸面红赤； 邪热耗伤阴液口渴而多饮，喜饮凉水； 脉洪大而数邪热盛于内外的表现。 熏蒸之热弥漫内外而未里结成实 “散漫浮热”或“无形热盛”。阳明热炽证以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大为辨证要点。,（2）阳明热结证： 指肠道中邪热与糟粕相结，耗伤阴津，肠道传导失司的证候，又称热结肠腑证、阳明腑证、肠道热结证。 主要症状：日晡潮热，或有谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。,里热结聚于肠道，而下午阳热较盛发热日晡益甚；胃肠邪热扰乱心神谵语；肠道热结津伤，传导失职大便秘结不通，或热迫津液从燥结旁流下利稀水，其气臭秽；肠道中燥屎热结阻塞，气机不通腹部硬满疼痛；腑实津伤舌苔老黄而干燥，甚则可见黑燥之苔。脉沉实有力肠腑热结之征。 阳明热结证以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力为辨证要点。,另外，还有因邪热损伤肠络，血溢肠间，而致肠腑蓄血者，症见身热夜甚，神志如狂，大便色黑等 吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃”。 该证病位虽也在肠腑，但属邪热与瘀血相结，与阳明热结之证邪热与燥屎相结不同。,（3）湿邪困脾证：多为气分湿热类温病初起湿重热轻的病变。主要症状：症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，身重肢倦，苔白腻，脉濡缓等。 辨证要点：身热不扬，脘痞，苔白腻，脉濡缓。,主要病机变化：湿重热轻，脾气受困，升运失司，气机郁阻。 湿郁气机胸闷脘痞 脾失健运，胃失和降，浊气上逆泛恶欲呕 湿浊偏重舌苔白腻，或白苔满布，或白多黄少,（4）湿热中阻证：指湿热性质的病邪困阻于中焦脾胃的证候。多为湿渐化热，湿热并重，或热重湿轻的病变。 主要症状：高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。,里热偏盛发热持续； 湿热相蒸虽汗出而热势不衰； 中焦湿热互结，升清降浊受阻，气机失于宣展 脘腹痛满； 湿热中阻，胃气上逆恶心呕吐。 舌苔黄腻或黄浊，为湿热互结的征象。湿热中阻证以身热，脘痞，呕恶，苔黄腻或黄浊为辨证要点。,（5）湿热积滞搏结肠腑证：指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职的证候。主要症状：身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。,肠腑有湿热熏蒸身热，烦躁；湿邪郁阻气机胸脘痞满；湿热积滞内阻肠道，气机不通腹痛，便溏不爽舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数湿热内盛之象湿热积滞搏结肠腑证以身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊为辨证要点。,（6）湿阻大肠证：指在湿热性温病过程中，湿浊闭阻于肠道，湿浊之气不得下降而蒙上的证候。 本证多因湿热之邪流连气分，阻滞肠道，传导失司所致。 主要症状：大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡等。,肠道湿滞气结，气机痹阻大便不通； 大便不通，邪无出路，浊湿弥漫， 湿浊偏盛则苔垢腻、脉濡。本证病机：湿阻肠道，传导失职。湿阻大肠证以大便不通，少腹满，苔垢腻为辨证要点。,上蒙清窍神识如蒙下闭浊道少腹硬满,温病中焦病证一般发生于疾病的中期和极期。 中焦病机总的特点：病邪虽盛，正气亦未大伤，故邪正斗争剧烈，只要治疗得当，尚可祛邪外出而解。 但若邪热过盛或腑实严重，每可导致津液或正气大伤，甚则引起真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊阻塞机窍，均属危重病证，可以危及生命。,另外，湿热久在中焦，若素体阳气不足则往往可以从湿而化，进一步损伤阳气而形成湿胜阳微或寒湿之证。,3、下焦证：下焦主要指肝、肾，温邪深入下焦，是指肝肾的病变，属温病的后期阶段，多为邪少虚多之候。 下焦证常见的病证有：,（1）肾精耗损证：肾精耗损证指邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养的证候，又称真阴耗伤证。主要症状：低热，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。,邪热深入下焦，耗伤肾阴，机体形质及脏腑失于滋养是其主要病机变化。,肾精耗损其脏腑、四肢百骸形质失于濡养,精不养神神惫萎顿、乏力、脉虚形失精养消瘦阴精亏乏不能上奉清窍,耳聋（脱精者耳聋） 口燥咽干 舌绛不鲜干枯而萎,阴虚内热其阴精耗损，不能维系阳气，虚阳上亢,低热持续，入夜较盛手足心热甚于手足背,吴鞠通说：“温邪久羁中焦，阳明阳土未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭”。如肾阴耗伤过甚，导致阴竭阳脱，可危及生命。肾精耗损证以手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚神倦为辨证要点。,（2）虚风内动证：虚风内动是肾精虚损，肝木失养，风从内生的病理变化，即所谓“水不涵木”，又称为“阴虚风动证”。是肾阴耗损病变的发展和继续。主要症状：神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。,虚风内动是在肾精虚损的病理基础上发展而形成有肾精虚损的基本表现； 肝为风木之脏，肾水受劫，肝失涵养，筋失濡润，风从内生手指蠕动，甚或瘛疭。 肾水枯竭，不能上济心火，心神不能内舍心中极度空虚而悸动不安，即所谓心中憺憺大动。 王夫之 通释：“憺憺，犹言荡荡，动而不宁貌。”,神倦脉虚舌绛,手指蠕动甚或瘛疭舌萎,心中憺憺大动,虚风内动病机示意图：,以手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚为辨证要点。,下焦证一般发生于疾病的后期，一般属邪少虚多。 病情虽已缓解，但因阴精已大衰，所以病情仍然较重。 若正气渐复，驱除余邪外出则可逐渐向愈。 但若阴精耗尽，阳气失于依附，则可因阴竭阳脱而死亡。,下焦温病的转归：,（二）三焦证候的关系及其传变,1、上焦传中焦，中焦传下焦2、顺传3、逆传,这种传变方式一般反映了某些病发于表的新感温病（如风温等）的病证发展演变规律。 上焦手太阴肺的病变多为温病的初期。吴鞠通在温病条辨中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。” 中焦阳明胃和足太阴脾的病变多为病程中期或极期，下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变多为病程后期。,1、上焦传中焦，中焦传下焦,吴鞠通：“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”,但由于感邪性质不同，体质类型有异，所以温病三焦病机的发生及演变，不一定都是按照上述传变规律。例如： 暑热病邪可直犯心包，未必始于上焦手太阴； 湿热病邪直犯中道，也未必始于上焦； 肾精素虚者，邪气伏藏下焦，病起于足少阴； 还有其他一些伏气温病也可起病于营血分。,同时，人体是一个有机的整体，邪之所感，随处可传，在温病过程中，常有上焦证未解而又见中焦证，或中焦证未解而又有下焦证者。 故上焦、中焦、下焦的病变不是截然划分的，有时相互交错，相互重迭。,在温病的传变中，还有顺传与逆传之分：如温病初起，病邪始犯于上焦手太阴肺卫，再传至中焦阳明胃，一般称为顺传；若在肺卫之邪不下传于胃，而内陷心包，则称为逆传心包。,顺传的特点是：病邪以脏传腑，正气较盛，病情较稳定，预后较好。 逆传的特点是：发病急骤，病邪以脏传脏，来势凶猛而正虚邪实，病情重笃凶险，预后差。,顺传：王孟英：“自肺之胃腑，病机欲出而下行，故曰顺。” “肺开窍于鼻，吸入之邪先犯于肺，肺经不解，则传于胃，谓之顺传。不但脏病传腑为顺，而自上及中，顺流而下，其顺也有不待言者，故温病以大便不闭者为易治，为邪有出路也。”逆传：王孟英：“自肺之心包，病机渐进而内陷，故曰逆。”,总之，人体是一个有机整体，经络气血相通，所感温邪，随处可传，故上中下三焦的病变和证候不是截然划分的，有时相互交错重叠，应予注意。,掌握：三 焦 辨 证 表,三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系,卫气营血辨证理论与三焦辨证理论，既是独立的，又是相辅相成的，二者既有联系，又有区别，它们共同构成了温病辨证理论体系的核心。,（一）二者的共同点：1、辨证意义上的共同点：二者均用以分析温病病理变化，辨别病变部位，掌握病势轻重，认识病情传变，归纳证候类型，从而为确定治疗原则提供依据。,卫气营血辨证主要分析温病发展过程中不同阶段的表现，三焦辨证则主要阐述温病病变不同阶段所属脏腑的病变部位，二者纵横交错，相辅而行，经纬相依，相得益彰，形成了较完整的温病辨证论治体系。因此，只有把二者有机地结合起来，才能够比较准确地、全面地认识温病由表入里、由浅入深、由实转虚的整个发展过程。,2、病机及证候表现上的共同点：上焦手太阴肺卫表证可归属于卫分证，上焦热壅于肺证属气分证范畴，而上焦热入心包证一般可归属营分证范畴；中焦足阳明胃、手阳明大肠以及足太阴脾的病证均属气分证范畴。,（二）二者的不同点： 1、证候表现上： 以具体病变而言，上焦肺卫病证，相当于卫分证。但上焦病变中邪热壅肺而无表证者，则属于气分证范围；上焦肺热盛极而入血伤及肺络，引起咯血者，则又属血分证范围。,中焦阳明胃热过盛而迫血妄行，引起斑疹者，属血分病变；而中焦湿热化燥化火入血伤及肠络而便血者，亦属血分证范围。 足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变，则与动血耗血，瘀热互结的血分病变有明显的区别：前者是热伤肝肾真阴、精血，其证属虚，后者病变以热盛迫血为主，病变不限于下焦，其证属实，或属虚实相杂之候。,2、病理变化上：卫气营血辨证着眼于邪实的一面，基本没有论及温病后期邪少虚多、阴液虚损，甚至正气外脱的虚证病变，而三焦辨证不仅阐述了温病初期、中期和极期的病变，其上焦证和中焦证中对肺胃阴伤及下焦证中对温病后期肝肾阴伤、虚风内动等虚证也作了详细的阐述，补充了卫气营血辨证论虚证的不足。,（三）卫气营血辨证与三焦辨证的运用,从以上分析可以看出，卫气营血辨证和三焦辨证理论虽有很多共同点，但也有不同点，二者不能相互替代，而应结合起来，灵活运用。,在临床上，卫气营血辨证与三焦辨证相辅而行，经纬交错，才能将病变层次及部位，病证类型及性质，病势轻重及转归等辨析清楚而准确，从而归纳出准确的病机，为确定治法和选择方药提供可靠的依据。,卫气营血辨证与三焦