成分输血及其进展.ppt

合理用血安全用血,合理用血宣传周,北京协和医院医务人员庄严承诺：关爱生命合理用血2009.12.21,血液保护新理念（2010.4）,应该破除手术中必须输血的误区要建议外科医生怎么样减少出血和渗血探讨解决肿瘤病人不能自体输血的难题（中华医学会麻醉分会主任委员于布为）,2010年近况：“血荒,今年全国范围内出现了不同程度血荒，尤其是青岛、昆明、威海、北京、武汉、南京、长春等地出现不同程度血库告急。甚至手术延迟。其直接原因是临床用血量每年在大幅增加，而献血量一时跟不上，出现了供需失衡状况。,何为输血？,输血=移植？,明确输血的目的,输血的目的：改善氧供纠正凝血障碍补充血容量从而保证病人生命安全要把血液当成“特殊药品”而不是“补品”,我国临床用血现状,临床年采血量（19892006）从2000吨激增至3000吨。2007年以来血液需求量更以每年1020以上的速度递增短缺临床绝对可安全使用的血液只占40%不安全临床不必要输血占50%，66%输血不正确浪费,部分地区临床调查发现（2007宁波）,输血前抽血化验Hb的平均比例仅占27.26%盲目Hb小于70gL启动输血的平均比例仅占6.71%合理Hb大于100gL还要输血的平均比例高达37.92%滥用,树立循证医学、循证输血的观念,要不要输？什么时侯输？输什么成分？输多少？减少不必要输血,回答为什么要合理用血的问题？,三个方面,为什么要合理用血基于血源安全考虑,20世纪60年代，南北韩交战期间，输入血浆者近22%感染肝炎20世纪70年代，美国疾病控制中心统计，每年多达3500人死于经输血感染的肝炎20世纪80年代，法国爆发了震惊世界的“输血感染艾滋病事件”20世纪80年代，我国出现闻名世界的“艾滋病村”,为什么要合理用血基于输血风险考虑,输血传播疾病（HIV、HBV、HCV、细菌、梅毒等）TRALI（急性肺损伤）SIRS（全身炎症反应综合征）MODS（多器官功能衰竭）心衰过敏反应、溶血性并贫血，自体红细胞过敏综合征肿瘤患者：不输血，死亡率最低；输血越多，死的越快。（原因：对机体免疫抑制和对肿瘤转移的促进作用）,为什么要合理用血基于血源紧张考虑,血液是人体必不可少的成分，不是普通药品我国实行义务献血，然而，临床血液的需要量远远大于供应量，特别是稀有血型重大灾难事故、战争等短时间内出现大量伤病员导致血液供应不足,输血指征,美国，中国,美国的输血指征,上世纪80年代，输血指征定为Hb100gL或HCT30%90年代的Hb80L或HCT24%2006年美国麻醉医师学会（ASA）中公布的围术期输血和辅助治疗指南中，已将Hb60gL,100L绝对不输血,Recommendation:BRC,TheconsultantsandmembersstronglyagreethatRBCshuldusuallybeadministeredwhentheHblevelislessthan6g/dlandstronglyagreethatRBCareusuallyunnecessarywhenthelevelismorethan10g/dl2006ASA,美国不同输血指征的比较,美国ASAHb60g/L美国NIHHb70g/L美国FDAHb120130%基础值HR120130次/分相对低血压:MAP60mmHg（年轻人70g/L即可手术慢性贫血要输红细胞，不能输血浆女性耐受贫血好于男性,严格血液保护做到合理用血,少出血，少输血，不输血自体输血，成分输血，循证输血集约型输血，反对粗放性输血限制性输血，反对开放性输血保护性输血，反对人情血，后门血，保险血,限制性输血VS开放性输血的风险逃避率,限制性输血风险逃避率为33%，而开放性输血风险逃避率为0%Hb7g/dl，输血，弊大于利Hb7g/dl，输血，利大于弊,限制性输血（RBC）对重症心血管病人是否安全？,临床上对急性心梗，不稳定性心绞痛和高龄心肺代偿功能极差且复杂长时间手术等患者不宜降低输血阈值。对其它多数包括心血管患者，限制性输血一般是安全的。如果病情变化，是否输血需结合临床实际综合考虑。,拒绝输血者（耶和华见证者）,Hb70g/L死亡率0.51.5%Hb正常的1.5倍，或INR（凝血酶元时间国际标准化率）2.0，或APTT正常的1.5倍,新鲜冰冻血浆（FFP）围术期输注指征,大量输血1倍自身血容量(大约70ml/kg)在短时间内输入晶、胶体超过患者总血容量的50100或使Hb50/L,HCT0.25）导致的稀释性凝血功能障碍体外循环（CPB）急性DIC抗凝血酶缺乏（肝素抵抗）,普通冰冻血浆（FP）名解、特点,名解：全血采集8小时后分离出的血浆，或FFP保存一年以后即为普通冰冻血浆。特点：缺乏不稳定性凝血因子，,普通冰冻血浆（FP）输注指征,补充稳定性凝血因子（、因子）补充血浆蛋白,不合理成分输血中，以血浆不合理使用最高,国内不合理输用FFP占血浆88.7%，占不合理输血60%国内成分输血达95100%，但“搭配”现象严重安万新，中国输血杂志2008.21：329-30,血浆的不合理使用,血浆不宜用于扩容血浆不宜用于补充营养血浆不宜用于增强机会体免疫力血浆不宜用于全血再构成（重组全血）,血浆不宜用于扩容,因为血浆没有常规灭活病毒血浆可引起过敏反应，还能引起输血相关性急性肺损伤（TRALI）晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，故扩容应首选,血浆不宜用于补充营养,因为输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢,血浆不宜用于补充营养（续）,必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营养学的角度而言，给危重病人输注FFP以补充营养的价值不大，反而可能引起输血反应补充营养正确的做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法,血浆不宜用于增强免疫力,血浆中含有免疫球蛋白，但临床应用的血浆为单个供者，所含免疫球蛋白低，抗体含量少对血容量正常的病人而言，靠输注FFP来提高血浆免疫球蛋白的水平是不可取的,血浆不宜用于全血再构成,2单位红细胞+200ml血浆1单位红细胞+100ml血浆不可取！,搭配输血,原因：增加输血的风险，搭配所用的血浆达不到补充凝血因子的目的（量不足）,血浆用量（已逐渐减少）,自上世纪八十年代发现艾滋病病毒以来，新鲜冰冻血浆(FFP)的用量已日趋减少。美国国立卫生研究院(NIH)早已明确规定了FFP的7条临床适应证把FFP当成凝血因子制剂使用才是合理的美国成分输血调查显示，FFP的使用率仅占11.5。然而，FFP在我国有滥用趋势,血浆输注并发症,并发症包括输血相关性急性肺损伤（TRALI），过敏，传播病毒及细菌，循环超负荷等等。TRALI是一种严重的输血并发症，发生率约0.02%,占输血反应中第2位死亡原因。近年来国外有较多报道，国内报道较少。,输血相关性急性肺损伤（TRALI）（非心源性肺水肿）,病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗人类白细胞抗原（HLA）和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应,输血相关性急性肺损伤（TRALI）（非心源性肺水肿）,发病机制HLA特异性抗体，粒细胞抗体(供者)+抗原(受者)、激活补体中性粒细胞肺血管内聚集释放蛋白酶、酸性脂质和氧自由基肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或ARDS。,输血相关性急性肺损伤（TRALI）（非心源性肺水肿）,症状和体征输血后16小时内急性发作，突然发热、呼吸困难，咳嗽、气喘、紫绀，血压，严重的双肺水肿，两肺可闻及细湿罗音（但无心力衰竭），低氧血症。X线正位片可见双肺浸润。SaO290。如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀凝本病。,输血相关性急性肺损伤（TRALI）（非心源性肺水肿）,治疗停止输血并及时作对症处理（吸氧；机控通气：小潮气量、PEEP等；维持循环稳定；吸入一氧化氮NO;激素；营养支持疗法等）,输血相关性急性肺损伤（TRALI）（非心源性肺水肿）,预防怀孕3次以上的女性不能献血。（已经采出的血应去除血浆并废弃）另外，很多小姑娘已多次怀孕，血液中存在WBCAb，献出的血液输给任何一个人可产生AgAb反应致严重过敏反应或TRALI。所以，女同志的血浆风险高，用于临床风险大。,AIDS,输血是传播HIV病原体的主要途径,血浆衍生物,冷沉淀；白蛋白；免疫球蛋白；纤维蛋白原浓缩剂；因子浓缩剂；凝血酶原复合物PCC；因子浓缩剂；纤维蛋白胶；抗凝血酶（AT）浓缩剂,冷沉淀名解、特点；,名解：从200ml全血中分离的FFP放置于04度条件下融化，收集到的冷不融部分。特点：一个单位冷沉淀含丰富的凝血因子（80100单位），是FFP中凝血因子的10倍，纤维蛋白元250mg,另有血浆20ml。因子半衰期为12小时,围术期输入冷沉淀的指征,手术中大量微血管出血，DIC，纤维蛋白元0.81.0/L。纤维蛋白元最低止血浓度为0.51.0/L。所以，1.0/L开始输，0.8/L必须输。（注：冷沉淀输注速度，以病人可以耐受的最快速度输入）,围术期输入冷沉淀的指征,手术中大量输血后创面渗血不止，考虑为DIC，又无条件及时检测纤维蛋白元浓度的患者。一般成人每次输8袋10袋（16U20U）或11.5袋10kg。先天性纤维蛋白元缺乏的病人,白蛋白,白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多白蛋白用于“扩容”治疗，既安全，效果又好发达国家外科用白蛋白占23，内科占13据调查，我国内科用白蛋白占23，外科占13,白蛋白适应证,血容量降低引起的休克大面积烧伤脑水肿新生儿溶血病溶血性输血反应体外循环严重低蛋白血症（2.5g/dl）血浆置换,美国白蛋白临床应用指南,正确的应用：休克、烧伤、成人呼吸窘迫综合征、体外循环偶尔的应用：急性肝功衰竭、腹水、肾透析、用作红细胞稀释液(在换血疗法中)需进一步观察的应用：新生儿溶血病、汞中毒不合理的应用：补充营养、慢性肾病综合征、慢性肝硬变代偿期,我国白蛋白制剂为何紧缺？,国家近年来规范血液制品企业的准入标淮，加强对血液制品的管理公众对人血白蛋白制剂严重误解：认为白蛋白是高档“营养品”政策管制加剧了人们的追捧心理，使得不合理使用在医院普遍存在在医患关系紧张的今天，病人家属坚决要求使用白蛋白，少数医生不敢拒绝人为滥用进一步加剧了紧缺局面,白蛋白是高档“营养品”吗？,答案是否认的。注射白蛋白虽可提高血浆蛋白水平，但外源性白蛋白进入人体后要水解成氨基酸，然后才能被机体组织所利用,白蛋白在体内半存留期太长，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢注射白蛋白比例不均衡，缺乏人体所需的色氨酸和异亮氨酸,白蛋白是高档“营养品”吗？,答案是否认的。白蛋白在伤口愈合过程中并不是创伤修复的关键成分，对外科病人而言，营养价值有限改善病人营养不良状况的最好方法是规范地进行肠外或肠内营养支持而并不是注射白蛋白,白蛋白用量大的主要原因之一：“扩容”,因为，每5g白蛋白溶解后，在维持血浆胶体渗透压方面，相当于100ml血浆或200ml全血的功能白蛋白。所以，白蛋白用于“扩容”治疗，尤其是严重低蛋白血症或大面积烧伤血浆白蛋白大量丢失的病人“扩容”，既安全，效果又好，这是白蛋白临床上用量最大的主要原因之一。,白蛋白在危重患者的应用引发的争议,传统观念认为白蛋白是一种优良的容量复苏液，因而长期以来广泛用于危重监护病人领域。但有人却提出了反对意见，因为他们认为白蛋白对比其他复苏液不但没有明显的疗效优势，反而可能使危重患者的死亡率增加。,各种晶、胶体液输注后体内容量变化,各种胶体发生严重过敏反应的概率比较,明胶0.0380.345（多发生于开始输注的15min内）。HES0.00040.058（多发生于开始输注的15min内）。白蛋白0。099（多次输注白蛋白的病人，可诱发IgE介导的速发型变态反应，其中13是致命的，使用时需严密观察）（循证临床麻醉学2010年第2版）,各种胶体对凝血功能的影响,羟乙基淀粉：包括贺斯、万汶、维容等。一般认为应20mlkg24h，大剂量使用可能比其它液体更易出血，对存在出血倾向的患者应尽早避免使用。明胶：对凝血系统无明显影响，与围术期出血没有明显相关性。有报道抢救病人24h内用量可高达1015L。应注意同时补充新鲜冰冻血浆及电解质酸碱平衡。白蛋白：与其它胶体多个实验比较，对病人失血和输血量没有区别。（循证临床麻醉学2010年第2版）,NorthAmericanConsensusConference,（北美共识会议）达成一致意见：对感染性休克的治疗不应使用白蛋白；没有循环衰竭的患者出现低白蛋白血症不应使用白蛋白，而应该鉴别和处理病因；对于其他临床情况，合成胶体液或晶体液可作为一种有效、相对便宜而且安全的替代品；白蛋白应用于危重患者是否安全有待今后设计大型双盲随机对照试验作进一步验证。,三、血小板制品,手工法制备的血小板（目前多采用半自动化的血细胞分离器制备）；单采法(用血细胞分离机)制备的血小板；去除白细胞的血小板；液态保存的血小板；冰冻保存的血小板；移除大部分血浆的血小板；洗涤血小板；辐照血小板,浓缩血小板的特点（一）,手工法制备的血小板我国规定每单位（200ml全血制备）含血小板2.01010个；机器单采的血小板我国规定每单位（1个治疗量）含血小板2.51011。机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少。手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞。新型血细胞分离机（Amicus和Trima）可使血小板内的白细胞降至1106以下，不必再过滤。,浓缩血小板的特点（二）,机采血小板的优点毋庸置疑。它来自单仑供者，质量有保证，止血效果好。随着国家对献血法执法力度的加大，血小板也要求来自无偿献血者，血小板的血源将会紧张。献血者体检合格后献全血的时间短，而献机采血小板的时间长，公民宁愿捐献全血，而不愿意捐献机采血小板。献血法已深入人心，不少公民愿意一次献血400ml，仅分离红细胞和血浆，血小板被丢弃，造成资源浪费。,浓缩血小板的特点（三）,欧洲各国一直保留手工采的血小板。香港至今90以上的血小板来自手工采，很少应用机采血小板。事实证明，手工采的血小板治疗效果并不差。血小坂保存时间仅为5天，我国今后多数情况下可能只提供手工采的血小板，机采血小板需要事先预约并难以保证及时供应。,浓缩血小板治疗性输注的指征,治疗性输注(血小板数低伴有出血，国外统计仅占血小板用量的30)，主要用于：血小板生成减少：见于各种原因所致骨髓抑制或衰竭；血小板功能异常：血小板无力症(罕见），阿斯匹林类药物所致(多见)；,浓缩血小板预防性输注的指征,预防性输注(血小板数低不伴有出血，国外统计占血小板甩量的70）。主要用于：血小板20109/L伴有发热或感染要输；血小板5109L需紧急输注(易发生颅内出血)；,浓缩血小板预防性输注的指征,侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至50109L(骨髓穿刺例外)；特殊部位的手术，如脑、内眼、某些泌尿外科的手术，血小板最好升至10109L。,浓缩血小板围术期输注的指征,围术期大量输血达到23个血容量时血小板稀释性显著降低，手术切口或创面渗血不止，PLT50109/L，是输注血小板指征。输注量可先按一个单位PLT10kg计算，即拿即用，输注速度越快越好，1小时后可使血小板数上升50109/L，达到止血效果。,浓缩血小板围术期输注的指征,PLT50109/L视情况而定。术中严重出血，常用血小板3u/10kg。术中不可控渗血或DIC患者，表明大量血小板已被消耗，应加大输血小板3u4u/10kg。此时，单凭冷沉淀、新鲜冰冻血浆止血效果差。,浓缩血小板围术期输注的指征,如术中患者的血小板、因子、因子明显下降，以及凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）快速上升，提示早期DIC的发生。如果术中不可控渗血，怀疑凝血功能障碍，又没有条件监测，可即刻输入：FFP1000ml（可达到正常30的不稳定凝血因子）+冷沉淀10单位（可达到正常2030的凝血因子及2500mg的纤维蛋白原）+1袋PLT（可达到正常凝血需要的血小板计数量50109/L）。,注：,每单位血小板可使PLT计数7.5109/L109/L，一般每袋装10个单位。200mlPLT相当于全血2000ml内的PLT血小板取回后要尽快输，输注速度以病人可以耐受的最快速度输入。输入的血小板可生存2472h。血液病患者最好是手术前2h输入。,血小板用量不断上升（的原因）之一,血小板减少引起出血病人增多大手术，特别心脏外科手术器官移植，特别是造血干细胞移植抗肿瘤治疗严重创伤（大量输血）,血小板用量不断上升（的原因）之二,血小板预防性输注增多血液病或肿瘤大剂量化、放疗所致血小板减少：血小板20109/L伴发热或感染要输血小板20109/L并有潜在出血要输血小板100109/L医生已不再相信输新鲜全血能提升血小板,节约用血自体血液洗涤式回收法,自体血液回收适应症：神经外科手术骨科手术腹部手术心血管、CPB手术妇产科手术泌尿手术移植手术等,节约用血自体血液洗涤式回收法,自体血液回收禁忌证：血液流出血管外超过6h怀疑流出的血液含有癌细胞怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水等污染流出的血液严重溶血,节约用血急性高容量血液稀释法（AHHD）,AHHD的暂行标准：HCT25，HG70gdl，CVP14cmH2O,血容量增加2030,节约用血急性高容量血液稀释法（AHHD）,AHHD的优点：使用方便实用性强节约时间节约费用,节约用血急性高容量血液稀释法（AHHD）,AHHD的顾虑：容量负荷过重急性肺水肿急性心力衰竭,口服华法林病人的术前准备,华法林：通过和维生素K发生竞争性拮抗，妨碍维生素K的利用，从而使凝血因子合成障碍。停45天较理想，行椎管内操作或麻醉术前停7天，同时测定PTINR1.5倍。口服华法林急诊手术患者需要时可输FFP。FFP58mlkg可能足以快速逆转华法林的抗凝作用。,口服阿司匹林病人的术前准备,阿司匹林是特异性cox-1受体抑制剂，导致血小板不可逆性改变，可造成术中出血增加。阿司匹林在血小板整个生存期710天内，始终增加出血倾向和延长出血时间。阿司匹林导致血小板功能低下对出血的影响远比血小板计数更重要。,口服阿司匹林病人的术前准备,阿司匹林心脏手术必须停79天。但对一般性手术而言，国内许多医院对术前是否停用意见不一。原因之一是，现在临床上部分是心脑血管、长期卧床、高凝、血栓形成病人，停用或更换抗凝药须十分谨慎。术前必须做血小板检查。阿司匹林长期口服，如术中出血不止可考虑输PLT,肝素与椎管内麻醉,肝素能影响凝血过程的许多环节，包括：抑制凝血形成通过抗凝血酶而干扰凝血酶的用防止血小板的聚集、黏附和释放等,肝素与椎管内麻醉,如果穿刺与肝素使用存在时间差，小剂量肝素治疗不会增加椎管内血肿形成的风险。建议肝素使用与椎管内穿刺时间间隔4小时以上。肝素的注射应该至少在椎管内穿刺1小时以后开始术后4天内不建议进行实验室检查，但是第5天应检查PLT计数，因为肝素可能引起PLT减少症。（欧洲指南2009）,肝素与椎管内麻醉,但国内专家认为，对接受肝素抗凝治疗