骨盆及髋臼骨折(王满宜)(《外科学》年制版配套).ppt

第75章骨盆及髋臼骨折FracturesofPelvisandAcetabulum,王满宜,FracturesofPelvis,Pelvicpathology:Undisplaced/minmallydisplaced/displaced:StablefracturePartiallystablefracture(rotational)Completelyunstable(rotationalandvertically/translationally)IsolatediliacwingfracturesUndisplacedpubicramiifracturesTransversefracturesofsacrumbelowpelvicringOscoccygisfracturesAllpelvicligamentsintact!,Unstablepelvicfractures:Partiallystable:Rotationallyunstable:External/internalrotation(lateralcompression)Flexion/extensionAbduction/adductionCompletelyunstable:Rotationallyandvertically(translationally)unstable,Partiallystablepelvicfractures:Rotationallyunstable:OpenbookfracturesexternalrotationLateralcompressionfracturesinternalrotation,Externalrotation:Mechanismsofinjury:PosteriorcrushDirectpressureASISExternalrotationthroughfemur(s)Rupturesymphysis/sacrospinouslig./anteriorsacroiliacligAlwaysposteriorandinterossessacroiliacligamentsintact!,Externalrotationallyunstablefracture:Partiallystablepelvicfractures:Disruptionofsymphysisonly:SlightexternalrotationWideningofsymphysismax.2.5cm=Openbookinjury,Externalrotationallyunstablefractures:Partiallystablepelvicfracture:Disruptionofsymphysis,sacrospinousligamentandanteriorsacroiliacligament:OpenbookinjuryMassiveexternalrotationPSISabutssacrum:Externalrotationalinstability,Externalrotationallyunstablefractures:Partiallystablepelvicfracture:Disruptionofsymphysis,sacrospinousligament,allsacroiliacligaments:Openbookinjurywith:MassiveexternalrotationFlexionTransitiontovertical/translationalinstability,Internalrotation:Mechanismsofinjury:DirectpressuretoiliaccrestForceagainstgreatertrochanterfemoralheadacetabulumForceparalleltosacralplanethroughSI.joint(s),Internalrotationallyunstablefractures:Partiallystablepelvicfracture:CrushoflateralsacrumDisruptionofposteriorsacroiliacligamentAlwaysanteriorlesion:TranssymphysealTranspubicLateralcompressioninjuryAlwayspelvicfloorintact!,Verticalshear:Mechanismsofinjury:Forceperpendicularto:SacralplaneSI-jointplane(s),Rotationallyandvertically(translationally)unstablefractures:Completelyunstablepelvicfractures:Alwayscompletedisruptionof:PosteriorcomplexPelvicfloorAnteriorcomplexCompletelyunstablefracture,Rotationallyandvertically(translationally)unstablefractures:Completelyunstablepelvicfracture:Alwayscompletedisruptionof:Posteriorcomplex:LigamentousSI-jointfracture-dislocationTransiliacfractureTransalar/transforaminalsacralfractureS1/S2transversefractureAnteriorcomplex!,Applicableclassifications:TILE1984/1991CCFAO/ASIF1996OTAmodificationofCCFAO/ASIF1996,Additionalterms/definitions:Simple=uncomplicatedpelvicfracture:SofttissuesaroundpelvisclosedNolaceration:GUI/VisceraComplexpelvicfracture:SofttissuesaroundpelvisopenInvolvementof:GUIand/orvisceraTraumatichemipelvectomy,TypeAfractures:stableTypeBfractures:partiallystableTypeCfractures:completelyunstableTILE1984/1991,TypeAstablepelvicringfractures:TypeA1:AvulsionoftheinnominateboneTypeA2:StableiliacwingfractureorstableminimallydisplacedringfracturesTypeA3:TransversefracturesofthesacrumandcoccyxTILE1984/1991,TypeBpartiallystablepelvicringfractures:TypeB1:OpenbookinjuryTypeB2:ThelateralcompressioninjuryTypeB3:BilateralBinjuriesTILE1984/1991,TypeB1:Anterior-posteriorcompressioninjuryfracturesare“open-book”pelvicfracturesExternalRotationalInstability,Theyaredividedintothreestages,TypeB2:Lateralcompressioninjurydividedinto:B2-1:Ipsilateral;B2-2:Contralateral(Bucket-Handle);B2-3:FourRamitype,TypeCcompletelyunstable(verticalshear)pelvicringfractures:TypeC1:UnilateralTypeC2:Bilateral,onesideB,onesideCTypeC3:BilateralClesionsTILE1984/1991,TypeC2:BilateralonesideB,onesideC,TypeC3:BilateralClesions,骨盆的x-线评定RadiologicEvaluationofthePelvis,骨盆的标准x-线评定,前后位像入口位像出口位像Judet位像轴相断层像,用于判定骨盆创伤的放射学方式,平片常规断层扫描,其它用于判断伴随的软组织和盆腔脏器损伤的辅助技术,血管造影术磷酸锝骨扫描核磁共振影象,1.投照方法,患者仰卧于x线床上，射线垂直于骨盆中部和放射线板。,前后位相,2.可见的骨盆解剖标识,耻骨联合耻骨上、下支髂嵴骶髂关节骶孔第五腰椎横突,前后位相,3.可见的髋臼解剖标识,髂耻线髂坐线泪点髋臼顶髋臼前、后缘,前后位相,4.用于创伤诊断,前后位相,（1）前环损伤：,耻骨支骨折耻骨联合撕裂耻骨支骨折合并耻骨联合撕裂。,前后位相,（2）后环损伤：,骶骨骨折髂骨骨折骶髂关节脱位骶髂关节骨折脱位,前后位相,（3）骨盆不稳定的细微表现：,移位的第五腰椎横突尖撕脱骨折-纵向骨盆不稳定移位的骶棘韧带在坐骨棘或骶骨外缘的撕脱骨折-旋转骨盆不稳定,前后位相,5.判断下肢长度差异,前后位相,通过测量双侧股骨头到骶骨轴线的垂线之距离.,投照方法：,患者仰卧于X线台上，射线从足侧指向耻骨联合与垂线约成40角。,出口位,（2）用途,有助于发现在骨盆平面上的向上移位观察骨盆矢状面的旋转是骶骨的标准前后位相,出口位,前、后骶骨孔在此投照位显得很圆，接近或累及骶孔的骨折也可看到。最佳地显示骶骨体部的骨折特别是横行的骨折。易于显示L5横突的撕脱骨折和骶骨外缘的骨折。,（2）用途,出口位,（1）投照方法：,患者仰卧于X线台上，射线从头侧指向骨盆中央与垂线约成40角。,入口位,（2）特点：,此种与骨盆入口相垂直的投射角度真正地显示了骨盆入口。X线与S2和S3椎体前缘位于同一平面，故在此投照位置，S2和S3椎体的前方皮质相重叠，在骶骨体前呈一条线。此线位于骶骨岬之后几毫米，是置放骶髂关节螺钉的最前限。,入口位,（3）用途：,比其它投射方式更能清楚地显示在骨盆平面上骨折向前及向后的移位。常显示后骨盆环的最大移位。显示髂骨翼因外侧挤压伤而内旋或因前后挤压伤和剪式损伤所致的外旋,入口位,（3）用途：,显示骶骨嵌压骨折或骶骨翼骨折（alafractures）显示坐骨棘(ischialspine)撕脱骨折,入口位,（1）重要性：,增加诊断骨盆骨折有价值的依据彻底提高了对骨盆后方骨间韧带结构的诊断水平。,骨盆CT,（2）用途：,清楚地描述骶骨骨折粉碎和骶髂关节分离的程度。更明确地显示半骨盆的旋转畸形及横向移位。清楚地显示骶骨分离、骶骨孔挤压、骶骨翼骨折。,骨盆CT,（2）用途：,若骶髂关节前和后方增宽诊断完全性不稳定性骶髂关节脱位。有助于确定合并的髋关节骨折用于靠平片不足以确诊的所有骨盆骨折和不稳定的患者。用于确诊骨盆骨折（如耻骨支骨折）是否侵及邻近的髋关节。,骨盆CT,骨盆骨折分型,（一）历史上的分型,1.按解剖部位。2.按骨盆负重弓的完整程度。3.按骨盆环断裂的数目。4.按骨盆环的稳定程度。,（一）历史上的分型,5.按血液动力学状态。6.按致伤能量大小。7.按受伤机制。8.按后遗症。,（二）这些分类方法的缺点：,不全面引起混乱（因为各侧重点不同）无法比较疗效及预后,1980年Pennaletal和Tile提出的分型方法：,按导致骨盆环破裂的外力方向分型LC:(lateralompressionInjuries)侧方挤压伤APC:(AnteroposteriorCompressionInjuries)前后挤压伤VS:(VerticalShearInjuries)纵向剪式伤,（三）现在常用的分类方法,1988年Tile将受伤机制与X线所显示的稳定和不稳定征象相结合扩展了上述分型方法。1987年Young和Burgess根据三种投照方式的X线平片所显示的骨盆分离的大小进而将LC和APC各分为三个亚型以及纵向剪切和复合机械损伤。,TILE分型,A型,稳定A1-骨盆骨折但未累及骨盆环A2-稳定，骨折的骨盆有很小的移位,TILE分型,B型,旋转不稳定，垂直稳定。B1-开书型损伤B2-侧方挤压，同侧B3-侧方挤压，对侧（桶柄）,TILE分型,C型,旋转合并垂直不稳定。C1-旋转和垂直不稳定C2-双侧C3-合并髋臼骨折,TILE分型,优点：,系统地提出对各类骨折的治疗方案利于治疗远期并发症,TILE分型,缺点：,其B型损伤包括开书型和LC型损伤，而这两种损伤的受伤机制和合并损伤、治疗以及并发症均不同。,TILE分型,LC耻骨支横形骨折。可在后环损伤的同侧或对侧。,I-受撞击侧骶骨压缩性骨折II-受撞击侧新月型（髂骨翼）骨折III-受撞击侧LC-I或LC-II损伤；对侧开书型（APC）损伤,YOUNG分型,APC耻骨联合分离或纵向支骨折,I-耻骨联合或前骶髂关节轻度增宽，前骶髂、骶结节和骶嵴韧带受牵拉但完整。后骶髂韧带完整。II-前骶髂关节增宽；前骶髂、骶结节和骶脊韧带撕裂；后骶髂韧带完整。III-骶髂关节完全破坏并向侧方移位；前骶髂、骶结节、骶脊和后骶髂韧带均断裂。,YOUNG分型,VS,耻骨联合分离或向前、后垂直向移位；通常经过骶髂关节，偶尔经过髂骨翼或骶骨。,YOUNG分型,CM,上述损伤类型的结合最常见的是VS和LC,YOUNG分型,APCIII、LCIII和VS系高能量所致的损伤。APCIII需要的补液量最大。,YOUNG分型,AnteriorPelvicLesions,PubicsymphysisdiastasisPubicramifracturesBilateralUnilateralSymphysisDiastasisandramifractures,SacralfracturesPureSacroiliacjointdislocationSacroiliacfracturedislocationIliacwingfractures,PosteriorPelvicLesions,不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志,解剖标志前后位出口位入口位耻骨联合+耻骨体+上支+下支+坐骨结节+髂前上嵴+骶髂关节+骶翼+骶孔+髂嵴+L5横突+骶骨棘撕脱骨折+,Letournel分型,不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志,解剖标志前后位出口位入口位耻骨联合+耻骨体+上支+下支+坐骨结节+髂前上嵴+骶髂关节+骶翼+骶孔+髂嵴+L5横突+骶骨棘撕脱骨折+,不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志,解剖标志前后位出口位入口位耻骨联合+耻骨体+上支+下支+坐骨结节+髂前上嵴+骶髂关节+骶翼+骶孔+髂嵴+L5横突+骶骨棘撕脱骨折+,骨盆骨折的内固定治疗,积水潭医院创伤骨科,骨盆骨折,手术治疗?保守治疗?,A-F原则,AAirwayBBleedingCCentralNervousSystemDDigestiveEExcretorFFracture,1.后骨盆环-所有移位及不稳定的损伤（C型）,髂骨骨折骶髂关节脱位骶髂关节骨折脱位骶骨骨折,切开复位的适应证,2.前骨盆环,耻骨联合分离大于25mm耻骨支移位很大合并膀胱等脏器损伤,切开复位的适应证,3.合并移位的髋臼骨折,切开复位的适应证,手术时机,伤后57天全身情况稳定,骨盆骨折内固定物骨盆骨折内固定器械后复合损伤的治疗髂嵴外侧入路沿髂嵴入路,固定,钢板螺丝钉,1.骶髂关节损伤,术中拍片,正侧位骨盆入口位骨盆出口位,复位判定,前方：用食指探查，防止神经压迫后方：直视复位,2.骶骨骨折,固定,骶骨棒螺丝钉由外髂翼S1椎体钢板坐骨大切迹水平上方固定至双侧髂翼,优点,切口小，治疗简单减少出血,经皮螺丝钉固定,缺点,暴露不清复位差切开复位时手指在S1前方可协助定位皮下组织妨碍导针定位,入路-经髂嵴入路固定-用两块钢板，一块沿髂嵴，另一块在外侧板。,3.髂骨翼骨折,入路,耻骨联合上方2.0cm横行切口髂腹股沟入路,前复合损伤的治疗,固定,在耻骨联合沿两个成90的平面固定6孔3.5mm骨盆板沿耻骨联合上方2孔6.5mm骨盆板每侧各1枚钉,术后处理,预防深静脉血栓预防感染68周负重,并发症,伤口感染坐骨神经损伤栓塞晚期并发症,讨论,骨盆骨折,手术治疗？保守治疗？,后路固定？前路固定？前后路均行固定？,切开复位？经皮固定？,选择正确的入路,髋臼骨折AcetabulumFracture王满宜北京积水潭医院,解剖倒Y形的两个柱支承髋臼关节面内侧由厚实的坐骨支在坐骨大切迹上方连结到骶骨,髋臼的前柱和后柱,髂骨平面与闭孔平面之间呈90分别与冠状面呈大约45X线有骨盆正位、两个45斜位,损伤机制（1）屈髋90外力沿股骨长轴上传后脱位、后壁、横断后壁,（2）伸髋位外力沿股骨长轴作用后壁后上方、横断（3）外力沿股骨颈长轴作用前柱、后柱、横断、前壁、T形、双柱,治疗原则（1）高能损伤挽救生命!（2）关节面解剖复位（3）恢复头臼完全适合、稳定的关节（congruentandstable）长期随诊：关节面移位1mm创伤性关节炎功能好,急诊处理（1）汽车车祸休克、颅脑、胸、腹损伤（2）髋脱位合并同一肢体骨折如股骨干骨折、畸形不明显而漏诊,髋脱位急诊闭合复位Allis、Biglow、Stimson（1）解除对坐骨神经压迫（2）挽救股骨头血运（3）复位后对髋臼骨折易判断（4）股骨头骨折关节内碎片闭合复位失败应考虑手术复位,髋脱位复位时间与股骨头坏死HougaardandThomsen（1988）6hr.复位坏死率4%6hr.复位坏死率58%,髋臼骨折合并股骨头脱位关节囊损伤比单纯髋脱位轻不一定急诊手法复位、可于手术时（34天后）进行复位,（3）CT分析骨结构MRI估计盂唇损伤股骨头血运,非手术治疗（1）全身情况不允许手术（2）局部皮肤条件伤口或感染Morel-LavalleInjury（3）无移位骨折（4）顶弧角45,roofarcangle(顶弧角)45MattaJMetal1986OlsonSA.AndMattaJM1993在正位片上,从髋臼几何中心向上画垂线及向骨折线画连线,两线的夹角即称为顶弧角,Vharas等根据静态力学研究证实,上图：前后位顶弧角65下图：髂骨斜位顶弧角75可非手术治疗,roofarcangle不适用于：（1）双柱骨折髋臼无完整部可行测量，牵引下如有完整的继发头臼适合（perfectsecondarycongruence）可行非手术治疗（2）后壁骨折,CT后壁骨折40%稳定（TornettaP.1999）CT后壁骨折40%应手术,（3）股骨头无半脱位闭孔斜位易显示（4）CT髋臼负重区10mm完整,（5）骨折移位2mm不论部位可保守治疗、如在负重区应X线随诊、以证明无进一步移位MattaJM.etal（1986）移位3mm53例中41例结果为可或差（77%）,（7）低位前柱、低位横断骨折髋臼关节面大部完整、负重面与股骨头相适合（8）骨质疏松,非手术治疗方法（1）卧床无移位骨折C形臂下观察稳定性定期拍X线观察有无移位卧床6周、1周后活动髋、膝关节6周后部分负重,（2）轻微移位2mm股骨髁上骨牵引68周减轻疼痛防止移位加重牵引下活动膝关节,（3）有移位但不能手术或需等待时间牵引防止移位加大或可改进减少手术的困难股骨髁上骨牵引如有中心脱位加侧方牵引大粗隆前后方向斯氏针或股骨颈螺纹钉,左图：未加侧方牵引右图：加侧方牵引中心脱位有改善（箭头所示）,（4）闭合复位经皮穿针（无导航）：老年骨折轻度移位Starretal（2001）21例平均关节面移位3mm1年随诊5/21行THA（不能替代切开复位）,手术治疗（1）越早手术越容易复位3周复位有一定困难（2）47天手术，以下情况急诊手术：不可复位之髋脱位或复位后不能维持、股骨头骨折进行性神经功能障碍开放骨折、血管损伤,手术目标髋臼关节面解剖复位、减少并发症稳定髋关节、尽可能延长髋关节的存活,perfectreduction1mmresidualdisplacementimperfect13mmpoor3mm,perfectreduction1025yrs.50%posttraumaticarthritisimperfectreductionthefirst10yrs.80%posttraumaticarthritis,一期THA（1）预后不良的髋臼骨折：关节软骨尤其是负重区损伤严重或缺损、股骨头严重骨折（2）老年、原有骨性关节炎或其它疾病（3）陈旧骨折：头臼不适合的双柱骨折3周高龄、骨折脱位4周,髋臼骨折THA术后臼松动率较骨性关节炎高45倍,小结非手术全身情况、局部皮肤移位2mm顶部负重区10mm前后位顶弧角45后壁骨折40%头臼适合、无半脱位,小结手术目标解剖复位关节面、减少并发症恢复头臼适合、关节稳定手术远期结果优良75%81%早手术易复位，3周困难,手术适应证顶部负重区移位2mm关节内骨片CT后壁骨折宽度25%头臼适合性缺失；双柱骨折牵引下继发性头臼仍不适合,髋臼骨折的并发症,早期并发症：死亡、感染、神经损伤、栓塞、血管损伤、螺钉穿入关节、骨折再移位晚期并发症：不愈合、异位骨化、骨坏死、=创伤后骨性关节炎,髋臼骨折的并发症,死亡率：%.原因：肺栓塞心肌梗死脑血管意外60岁死亡率明显增加,死亡,早期并发症：,无菌切口感染率1大宗病例报告2%JoelMatta262例感染率0.,感染,原因：尿道、膀胱、肠破裂开放创伤同侧肢体开放骨折肥胖多发骨折,感染,局部软组织挫伤皮肤潜行剥脱（Morel-LavalleeLesions）Letournel：Morel-LavalleeLesions感染率为8.3%Hak：24例Morel-LavalleeLesions，46%术中细菌培养阳性。广泛清创手术感染率达12.5%,感染,预防：术中应用静脉抗生素正确清除无生机的坏死组织无创手术技术,感染,治疗：早期扩创术钢板需留在原位以保持复位的位置,感染,Matta、Routt和Wright统计，术前坐骨神经损伤为12%25%。大宗病例报导为12%。医源性坐骨神经损伤为主要并发症（应用Kocher-Langenbeck入路）Letournel、Mayo和Kebaish统计术中发生率为