儿童功能独立性评定量表(WeeFIM)_第1页
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上海养志康复医院（隶属于上海阳光康复中心）上海养志康复医院（隶属于上海阳光康复中心） 儿童功能独立性评定量表（儿童功能独立性评定量表（儿童功能独立性评定量表（儿童功能独立性评定量表（WeeFIMWeeFIMWeeFIMWeeFIM） 姓名性别年龄病区床号门诊/个案号 项项目目 评评 估估 日日 期期 备注备注 年月日年月日 运动功能运动功能 自理能力自理能力 1进食 2梳洗修饰 3洗澡 4穿裤子 5穿上衣 6上厕所 括约肌控制括约肌控制7膀胱管理（排尿） 8直肠管理（排便） 转移转移 9床、椅、轮椅间 10入厕 11盆浴或淋浴 行走行走12步行/轮椅/爬行/三者 13上下楼梯 运动功能评分运动功能评分 认知功能认知功能 交流交流14理解（听觉/视觉/二者） 15表达（言语/非言语/二者） 社会认知社会认知 16社会交往 17解决问题 18记忆 认知功能评分认知功能评分 FIMFIM 总分（运动总分（运动+ +认知）认知） 评估人评估人 评分标准：独立：评分标准：独立：1.1. 完全独立（完全独立（7 7 分）分） 2.2. 有条件的独立（有条件的独立（6 6 分）分） 依赖：依赖：1.1. 有条件的依赖有条件的依赖： （1 1） 监护和准备（监护和准备（5 5 分分） 、 （2 2）少量身体接触的帮助（）少量身体接触的帮助（4 4 分分）、 、 （3 3）中度身体接触的帮助（）中度身体接触的帮助（3 3 分）分） 2.2. 完全依赖完全依赖： （1 1）大量身体接触的帮助（）大量身体接触的帮助（2 2 分分） 、 （2 2）完全依赖（）完全依赖（1 1 分）分） 126126 分分= =完全独立（运动功能评分完全独立（运动功能评分 9191 分，认知功能评分分，认知功能评分 3535 分分） ； 108108 分分125125 分分= =基本独立；基本独立； 9010790107 分分= =有条件的独立或极轻度依赖；有条件的独立或极轻度依赖； 72897289 分轻度依赖；分轻度依赖； 54715471 分中度依赖；分中度依赖； 36533653 分分= =重度依赖；重度依赖；
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