房颤合并冠心病的抗凝选择2018PPT课件

房颤合并冠心病患者的抗凝选择,目录,房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索,既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高,StefanKralev.etal.PLoSONE6(9):e24964.ZhangH.etal.InternMedJ.2014Aug;44(8):742-8,冠心病发生率(%),既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率1,2,中国老年冠心病患者并发房颤的比例达20.9%,一项中国队列研究共纳入来自中国人民解放军总医院的1050例年龄60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估随访期间全因死亡率,ShihuiFu,etal.AmJMed.ClinicalInterventionsinAging2014:9301308,中国老年冠心病患者并发房颤的比例,N=831,N=219,阵发性房颤(12.2%，N=128),持续性房颤(4.2%，N=44),永久性房颤(4.5%，N=47),房颤与冠心病互为风险因素,房颤,冠心病,风险因素,最常见的心律失常常并发冠心病,最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素,DavidD.McManus,etal.AmJMed.2012November;125(11):10761084NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.,风险因素,RISK,抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？,ACTIVEWritingGroupoftheACTIVEInvestigators.Lancet.2006Jun10;367(9526):1903-12.BertrandME,etal.Circulation.2000Aug8;102(6):624-9.,冠心病,房颤,动脉血栓,静脉血栓,双联抗血小板治疗降低不良事件风险,抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗,房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？,目录,房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索,2014EHRAAF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”,GregoryY.H.Lip.etal.EurHeartJ.2014Aug25.pii:ehu298.,稳定CAD,ACS,稳定CAD,ACS,稳定CAD,ACS,稳定CAD,ACS,如果行PCI,如果行PCI,如果行PCI,如果行PCI,三联或双联治疗*,或DAPT,双联治疗*,或DAPT,三联治疗,双联治疗*,双联治疗,或DAPT,双联治疗*,三联或双联治疗*,双联治疗*,三联或双联治疗*,三联治疗,三联或双联治疗*,三联或双联治疗*,三联或双联治疗*,双联治疗*,双联治疗*,O,单药治疗*,O,单药治疗*,O,A,C,口服抗凝药物,阿司匹林75-100mg/d,氯吡格雷75mg/d,2016ESC房颤指南推荐,AF并发ACS后需OAC的患者,出血风险低相较于ACS或支架内血栓形成的风险,出血风险高相较于ACS或支架内血栓形成的风险,ACS后的时间,0,1个月,3个月,6个月,12个月,终生,三联治疗a(IIaB),三联治疗a(IIaB),双联治疗b(IIaC),双联治疗b(IIaC),OAC单药治疗c(IB),OAC单药治疗c(IB),OAC,阿司匹林75-100mg/天,氯吡格雷75mg/天,a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗b:OAC加单一抗血小板药物。c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗,ACS：急性冠脉综合征,2016ESC房颤指南推荐,择期支架PCI术后需OAC的AF患者,出血风险低相较于ACS或支架内血栓形成的风险,出血风险高相较于ACS或支架内血栓形成的风险,PCI术后时间,0,1个月,3个月,6个月,12个月,终生,三联治疗a(IIaB),双联治疗b(IIaC),双联治疗b(IIaC),OAC单药治疗c(IB),OAC单药治疗c(IB),OAC,阿司匹林75-100mg/天,氯吡格雷75mg/天,a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗b:OAC加单一抗血小板药物。c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗,PCI：经皮冠状动脉介入治疗,2016ESC房颤指南推荐,2017ESC双抗指南：PCI术后需服OAC的患者须根据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗方法,EuropeanHeartJournal2017;0:1-48,01,2018EHRA：NOAC的AF患者ACS急性期或血运重建管理,SteffelJ.EuropeanHeartJournal2018;00:1-64,(无法纠正的)高出血风险低血栓风险(若择期REACH或SYNTAX评分；若ACS则GRACE140),A：阿司匹林75-100mg一日一次；C：氯吡格雷75mg一日一次,02,2018EHRA：PCI或ACS后长期抗栓治疗策略,SteffelJ,etal.EurHeartJ.2018Mar17.doi:10.1093/eurheartj/ehy136.,目录,房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索,有效性终点,安全性终点,是否需要双联或三联治疗？WOEST试验,*,*,*,中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较在WOEST研究中，69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者,23%CV死亡,13.7%,30.6%,DewildeWJetal.Lancet2013；381：11071115,双联治疗组中的出血发生率显著降低，而血栓事件发生率与三联治疗组相似,*p0.05*全因死亡（CV375(25):2423-2434,1.JanssenScientificAffairs,LLC.2016.accessed10Oct2016;2.GibsonCMetal,AmHeartJ2015;169:472478e5;3.GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,利伐沙班是首个完成的针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC,研究设计：一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究,利伐沙班15mgOD*#+一种抗血小板药物,治疗结束(12个月),利伐沙班2.5mgBID#+DAPT,VKA(INR2.03.0)+DAPT,利伐沙班15mgOD*+低剂量ASA,VKA+低剂量ASA,N=2,124,1:1:1,入组人群：接受PCI支架植入术的阵发性、持续性或永久性NVAF患者,R,DAPT疗程：1,6或12个月,DAPT时间(1或6个月),DAPT：双联抗血小板治疗ASA：阿司匹林,由医生在随机前确定计划DAPT时间(1,6或12个月),WOEST组,ATLAS组,传统治疗组,*CrCl3049ml/min:10mgOD；#鞘管撤出7296小时后首次服药；氯吡格雷(75mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；ASA(75100mg/天)+氯吡格雷(75mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；鞘管撤出12-72小时后首次服药,PIONEERAF-PCI主要和次要终点,*根据TIMI量表对出血事件进行分类；#治疗期间指从首次服药至停药后2天的时间；安全性分析包括至少接受一次研究药物剂量的随机患者GibsonCMetal,AmHeartJ2015;169:472478e5,时间(天),利伐沙班15mgOD+单抗血小板vsVKA+DAPT:HR=0.59;(95%CI0.470.76);p0.001,利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.63(95%CI0.500.80);p0.001,30,25,20,15,10,5,0,0,30,60,90,180,270,360,26.7%,18.0%,16.8%,NNT=12,NNT=11,结果：两组利伐沙班均显著减少出血事件,TIMI大出血、小出血和需要临床关注的出血（%）,GibsonMC.PreventionofbleedinginNEJM.2016;375(25):2423-2434,结果：两组利伐沙班均显著减少出血事件,GibsonMC.PreventionofbleedinginNEJM.2016;375(25):2423-2434,GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,与VKA相比，利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血,两种利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血和临床相关非大出血vs.VKA+DAPT方案,致死性出血发生率：组1为0.3%，组2为0.3%，组3为0.9%,*p=70岁)随机分配到110mgbid和VKA+DAPT组,NVAF：非瓣膜性房颤；ASA：阿司匹林；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.,安全性结果：两种达比加群方案均降低ISTH大出血和临床相关非大出血发生风险,华法林三联疗法相比，达比加群110mgbid联合疗法大出血和临床相关的非大出血事件相对风险降低48%华法林三联疗法相比，达比加群150mgbid联合疗法大出血和临床相关的非大出血事件相对风险降低28%,CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.,有效性结果：达比加群合并方案有效性终点较华法林三联治疗组为非劣效,请注意：非课题主要终点为两个达比加群组联合后的数据终点事件为：死亡、血栓事件（MI、卒中或体循环栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点（与其他研究不同）,CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.,心梗风险：不利于达比加群110mgbid,CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.,HR1.16(95%CI：0.66-2.04)P=0.61,REDUAL研究结论,达比加群P2Y12抑制剂联合治疗用于接受PCI治疗的房颤患者出血风险显著低于华法林P2Y12抑制剂阿司匹林三联治疗达比加群P2Y12抑制剂联合治疗合并方案血栓栓塞事件风险不劣于华法林P2Y12抑制剂阿司匹林三联治疗,CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.,思考,房颤行PCI人群的抗凝药物的选择是否有优选药物？,目录,房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索,20年来抗凝药物在ACS二级预防领域的探索历程,获益和风险同样明显，但使用太不方便,只能短期降低死亡及心梗风险，长期随访获益不显著,显著降低缺血风险，但因肝脏毒性退市,II期试验未能筛选出合适的剂量用于III期研究,因出血风险大于获益而提前终止,显著降低缺血事件，不增加致命性出血风险,1996FRISC研究,2003ESTEEM研究,2011.5RE-DEEM研究,2011.8APPRAISE2研究,2011.11ATLASACS2-TIMI51,1.EurHeartJ.2006Mar;27(5):519-26.2.Lancet1996;347:561-8.3.Lancet2003;362:789-97.4.EurHeartJ.2011Nov;32(22):2781-9.5.NEnglJMed2011;365:699-708.6.NEnglJMed2012;366:9-19.,ACS二级预防抗栓治疗,利伐沙班动脉血栓研究vs达比加群动脉血栓研究,发表于新英格兰医学期刊杂志两项国际多中心III期研究：达比加群的冠脉风险值得关注,RE-LY研究：达比加群vs.华法林针对AF患者，150mg增加MI风险38%,RE-MEDY研究：达比加群vs.华法林针对VTE患者，增加ACS风险3.5倍,P=0.02,P=0.048,1.ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:187562.NEnglJMed2013Feb21;368(8):709-718,新型口服抗凝药的冠脉风险存在差异：荟萃分析,阿哌沙班、利伐沙班和达比加群在房颤领域的III期随机对照研究，分析三种新型口服抗凝药物的冠脉不良事件发生情况，并行meta分析，间接比较三种新型口服抗凝药物的冠脉风险,BrJClinPharmacol.2014Oct;78(4):707-17.,阿哌沙班组冠脉事件发生率呈降低趋势Subtotal(95%CI)0.870.68，1.12,利伐沙班组冠脉事件发生率呈降低趋势Subtotal(95%CI)0.800.61，1.04,达比加群组冠脉事件发生率显著升高Subtotal(95%CI)1.391.04，1.86,ACS导致动脉血栓形成的机制斑块破裂激活凝血链及血小板，共同促进动脉血栓形成,MackmanN.Nature2008;451:914918,冠脉风险差异的可能机制,DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237,常用NOACs抗凝作用机制不同,冠脉风险差异的可能机制,a和a因子抑制剂对破裂斑块作用不同,“Onepossiblemechanismcouldbethat,uponruptureofplaques,highlevelsofthrombinaregeneratedlocallyandtherapeuticdosesofdirectthrombininhibitorsmightbeinsufficienttoblockthehighprocoagulantactivityofthesethrombinmoleculesandpreventrapidclotformation.Conversely,directfactorXainhibitorssuppressthrombingeneration,resultinginalowerleveloflocalthrombinattherupturesite.”,ThrombHaemost2014;111:625633,冠脉风险差异的可能机制,IIa因子抑制剂与Xa因子抑制剂对凝血酶的影响有差异,达比加群,利伐沙班,1:ThrombHaemost2007;98:155-162;2.JThrombHaemost2007;5:886888,IIa因子抑制剂在低浓度时反而增加凝血酶生成Xa因子抑制剂对凝血酶的抑制呈剂量依赖性增强,冠脉风险差异的可能机制,抑制TF诱导的血小板聚集：