2013年PICC的操作及相关护理问题

PICC的常规护理,宋志坚,何为PICC,外周穿刺中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。,上腔静脉,锁骨下静脉,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN有刺激性药物的治疗（化疗药物等）长期静脉输液治疗压力输液外周静脉条件差23-30周的早产儿（极低体重儿90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣,PICC静脉选择,主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,PICC-体表定位,穿刺点与导管尖端预计距离：从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cm,PICC穿刺记录,穿刺导管的名称，型号所穿静脉固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果穿刺过程中患者情况,PICC操作技术,拍X光片确认导管尖端位置：上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。,PICC术后护理-评估,每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。每班观察局部情况。,PICC术后护理-评估,每天输液时观察重力滴数至少一次（应80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。,PICC术后护理-冲管,必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。输血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。,PICC术后护理-冲管,PICC术后护理封管,封管步骤：静脉留置针SASSASHPICCSASHS：指生理盐水A：指给药H：指稀释肝素液封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液ml正压封管（当剩余0.51ml左右时边推注注射器边撤注射器）。,PICC术后护理采血,经导管采血程序消毒肝素帽回抽血确定导管是否通畅NS20ml脉冲冲管等待20秒后抽血5ml弃去换注射器或采血器采血立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管，再用肝素钠溶液正压封管。,PICC术后护理采血,导管输液时采血程序.停止导管输液，撤除输液接头.同上3.再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液。注：采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结束用10ml以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导管内正压状态，防止回血引起导管堵塞,PICC术后护理换药,换药时间：置管后24小时后换药一次以后按各品牌公司书面要求执行如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换消毒范围：10 x10cm或大于无菌透明敷料消毒方法：顺时针逆时针顺时针,更换敷料的原则,更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间记录导管长度及常规导管脱出5cm应考虑拔除,PICC术后常见并发症,局部渗血、血肿静脉炎导管堵塞导管相关性感染空气栓塞等,PICC术后常见并发症局部渗血,局部渗血的分度0：无渗出：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉球一个外观可见血渍，干燥。：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉球一个被渗血浸透。：无菌纱布8层（cm2）或棉球一个被渗血浸透，并从透明敷料边缘渗出。：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。,PICC术后常见并发症静脉炎,机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎静脉炎分度：0：没有症状：输液部位发红，有或不伴疼痛：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有脓液渗出行PICC后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢水肿、疼痛、静脉炎。,PICC术后常见并发症静脉炎,处理：1、选择导管的型号与血管的管径相适宜2、抬高患肢3、穿刺动作要轻柔，可减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜。插管时严格无菌操作，消毒范围大于10待干后穿刺,避免消毒液随穿刺针进入造成静脉炎。肢、热敷4、外用药物：如意金黄散、硫酸镁外敷、喜疗妥。5、理疗：紫外线、神灯。6、若3天症状不见好转或加重考虑拔管。,PICC术后常见并发症导管堵塞,可分为：血凝性导管堵塞非血凝性导管堵塞原因：药物配伍不当、血液反流、逐渐聚集在管腔中的纤维组织或导管打折症状：给药时有阻力、输注困难、无法抽到回血、无法冲管、输液速度缓慢或停止。处理：用尿激酶溶栓或拔管。,PICC术后常见并发症导管堵塞,PICC使用中可能出现的问题，如出现此问题，可用导管再通导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通）。,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入三通含有约1ml溶栓剂的3ml注射器10ml空注射器,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step2:打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3:回抽10ml注射器针栓至89ml刻度以使导管管腔内形成负压,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5:旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管使用20毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式,预防导管阻塞,穿刺部位以上肢为佳，因为下肢血管的瓣膜比上肢丰富,易发生导管堵塞现象尽量不要经导管采血应严格按操作规程，在输注高浓度、刺激性强的药物时，按冲管、输液、冲管、封管程序操作,封管时用10以上注射器用肝素盐水进行脉冲式封管。如果患者血黏稠度高，可每812冲管1次。,一旦发生堵管，不可强行推注药物，防止将小血栓推入血管；正确方法是，当怀疑导管堵塞时应首先检查外部因素及病人体位，排除机械性导管堵塞先检查导管是否打折，排除以上原因后，若为不完全堵塞，用0.9%氯化钠注射液反复抽吸或冲洗导管，可获通管。经以上方法处理仍不通畅时，可用含2050u/ml的肝素钠液10ml的注射器抽吸，然后放松，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。,在导管外口接三通管，其直端关闭后连接吸有尿激酶稀释液的注射器(尿激酶10万加0.9%氯化钠注射液10)，侧端连接2空注射器回抽形成负压后关闭侧端，开放直端，尿激酶液因负压吸入导管后关闭导管5min，再开放侧端用注射器抽回血，若无回血可重复以上操作。,输入刺激性较强的化疗药物，易引起化学性静脉炎，输注前应确保导管尖端在上腔静脉内。发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每日4次，每次2030min，3天内症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷。应用50%硫酸镁湿敷，或如意金黄散经香油或蜂蜜调制后外敷,每日两次，24日后症状逐渐好转。,导管异位,导管异位常见的原因为病人体位不当。应摆好病人的体位再进行穿刺；导管送至锁骨下静脉后有分叉，上可至颈内静脉，下可至无名静脉入上腔静脉，故在操作前要指导病人学会阻断颈内静脉法(当导管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩)；对于血管粗直的病人，送管不能过快，遇有阻力时不能强行送管,以免发生导管反折。如果导管异位入颈内静脉可用注射器抽吸510生理热水冲管,若导管进入无名静脉应拔管；尽量不选择头静脉穿刺，因头静脉进入无名静脉时角度较小，且高低不平，导管易造成反折，增加置管难度。,导管移位,置管后常规拍光片确定导管顶端位置。因为中心静脉的负压及血液回流的动力使导管随血液漂移，但脱出主要是外力的牵拉。预防的关键在于正确测量穿刺点到上腔静脉的体表位置，妥善固定导管。留在体外的导管固定呈弧形，而勿采用直线固定。在更换敷料时应向心性揭开敷料，每次更换敷料时注意观察导管刻度，判断导管有无滑脱，并记录。置管时做好记录(插管日期、导管型号、穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度、穿刺时的情况、伤口情况、光片导管定位情况等)。,PICC术后常见并发症导管相关性感染,提示发生导管相关性感染的症状有如下特点：1.没有其它明确的感染灶。2.正在使用血管内留置器材。3.穿刺点局部炎性表现甚至化脓。4.细菌培养为革兰氏阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。5.冲洗导管后立即发生发热或寒战。6.常规抗菌素较难控制感染。7.一旦拔除导管，症状显著改善。,空气栓塞,实验证明，若压差为52，空气经过14针孔的量可达100/，足以致命。其预防方法是拔除导丝时反折导管，立即套上连接器，并用注射器抽回血，然后套上肝素帽。平时三通和输液接头处连接一定要紧密。,PICC术后常见并发症空气栓塞,预防：以下操作时注意关闭水止卡更换输液接头肝素帽安装三通采血等,送管困难,1520时有阻力,予调整体位,上肢外展和身体成90角，并行小幅度螺旋式送管，同时嘱患者安静低头使下颌向穿刺侧贴近锁骨轻轻拉回导管，稍旋转导管后再轻柔前插，以解决导管尖端遇静脉瓣阻挡使用生理盐水边加压冲管边前进，以解决管卷曲在血管分叉处进入主导血管的困难减少病人紧张而致的血管痉挛，必要时使用少量镇静剂再次认定上肢是否在正确的与躯体成90的体位，并对有关血管轻柔按摩。,心律失常,经肘正中静脉置入,置管后病人有心悸、心律不齐。与导管尖端定位不良。刺激上腔静脉丛有关，.退出导管至适当的部位，因此，有心脏病史者置管前应进行心电图检查，置管后严密观察心律情况，行线摄片了解导管尖端位置，以免置管过深引起病人不适。,导管爆裂,导管爆裂,2、注射造影剂3、用小于10毫升注射器冲管。4、冲管时有阻力，用力冲管。,导管置入过深,因测量误差及个体差异的存在，经X线证实后，将导管退出少许，不会发生不良后果。,穿刺侧肢体水肿，,不慎将导管滑出至腋静脉，大量输液后导致液体回流障碍所致。采取平卧位并抬高肢体60避免侧卧于穿刺侧。适当活动按摩肢体促进血液循环，13日肿胀消除。,拔除PICC管路,最佳体位：臂外展90度去除敷料，消毒沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管，遇到阻力时，可在局部热敷20-30min后在缓慢拔出导管，如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生测量导管长度记录导管拔除的过程,PICC院外护理,保持敷料清洁干燥，每周更换1次（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），建议到就近医疗单位操作。注意保护导管，避免感染和导管损伤：平素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏。观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系,PICC院外护理,出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其记录导管的名称、型号、所穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度）交给病人并交代其用途。要求病人置管的上肢勿负重（举重