外科第8版 十六 外科微创技术

.,第十六章外科微创技术,赤峰学院附属医院普外二科杨春勇,.,提纲,.,第一节概述,微创是指把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小程度，而又能取得最好的治疗效果。现代观点认为在任何时候(whenever)、任何领域(wherever)中的任何诊疗措施(whatever)都应该贯彻微创的理念，优先考虑采用微创技术。随着科学技术的不断发展，在过去的十数年间，微创技术得到了迅猛发展，广泛应用于消化系统、女性生殖系统、泌尿系统、心血管系统等疾病的诊治，并取得了显著效果。,.,.,微创的基本要素,微创医学：是将社会人文思想与医学微创理念融为一体的现代医学观念。就是说：微创并不仅仅是小切口，其核心是将以人为本的思想贯穿在医疗活动的始终，目的是努力保持患者最佳的内环境稳定状态，以最小的组织器官创伤、最轻的全身炎症反应、最理想的瘢痕愈合，达到最佳的医疗效果。,.,微创外科技术内镜外科技术腔镜外科技术介入治疗外科技术,.,第二节内镜技术,1795年德国人Bozzini（波兹尼）将细铁管插入病人直肠用以观察直肠病变，并于1805年提出了内镜设想。1868年德国人Kussmaul（库斯茂）将一根直的金属管放入人的胃内来观察胃腔,试制出第一台硬质管式内镜。1932年Wolf（沃夫）和Schindler（施德尔）合作研制成功真正意义上的第一个半曲式胃镜,定名为Wolf-Schindler式胃镜,它的创制开辟了胃镜检查术的新纪元。1948年Benedict（本迪克）在胃镜镜身内安装了活检通道,进一步提高了胃镜在临床应用中的诊治价值。1957年Hirschowitz（希尔朔维茨）和他的研究组制成世界上第一个用于检查胃、十二指肠的光导纤维内镜,使消化内镜提高到一个新水平,标志着现代消化内镜技术的诞生。1983年美国公司研制并应用微型图像传感器代替了内镜的光导纤维导像术,宣告了电子内镜的诞生,实现了内镜发展史上又一次飞跃。,.,一内镜技术的基本原理,内镜及腔镜的定义：内镜：经自然通道进入者称为内镜，如胃镜、肠镜。可分为硬质内镜（如膀胱镜）和软质内镜（如胃镜）。腔镜：经戳孔进入体腔或潜在腔隙者称为腔镜，如腹腔镜、关节镜等。,.,内镜系统主要分为电子内镜和观测系统（彩色监视器、中央处理器、光源装置）两大部分。,鼻腔镜,.,二内镜下的诊疗技术,内镜下的诊疗技术：包括染色、放大、造影、活检、高频电刀、超声刀、激光、微波、射频、氩氦刀等。,.,电子染色内镜-NBI:一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏膜表面的细微变化。用以提高早期癌的诊断率。,.,.,放大内镜：可将观察对象放大60-170倍。,上图为直肠上段微小进展期癌，直径约0.9cm，左图为普通内镜图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大70倍的图像。,.,胶囊实时查看器接收器及接收器腹带应用专用软件,胶囊内镜：用以观察整个消化道系统。,.,超声内镜：在内镜前端安装发射超声波的振子的“超声内镜”，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜表层以下的状态也可以做出准确的诊断。可协助行内镜下穿刺活检。,.,小肠镜：用以观察小肠病变。,.,共聚焦激光显微内镜：由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检查外，还能进行聚焦显微镜检查。最大优点在于内镜检查时无须活检和组织病理学检查，即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像。,.,常规内镜10X无显微细节,放大内镜100X可见隐窝,共聚焦内镜1000X可见隐窝细胞结构,.,三内镜技术在外科临床的应用,内镜技术主要应用与以下治疗：消化道出血的止血消化道占位的内镜下治疗胰胆疾病的治疗泌尿外科疾病的治疗良恶性狭窄的内镜治疗,.,消化道出血的止血,1.内镜下注射药物止血,.,2.内镜下硬化剂治疗：静脉内注射1乙氧硬化醇。,.,3.电凝止血：通过高频电产生的热量使出血的血管脱水、凝固而达到止血。适合直径小的动脉、静脉和毛细血管出血。,.,4.氩气血浆凝固术：氩气是一种性能稳定、无毒无味、对人体无害的惰性气体,它在高频电作用下产生离子化氩气,凝固组织达到止血。弥慢性出血或胃窦血管扩张是最佳适应证,凝固组织容易脱落,不适合较粗的动脉出血,止血适应范围较小。,.,.,.,7.止血夹止血：主要适合较粗的露出血管,直接夹在溃疡底部露出的血管上。,.,8.曲张静脉套扎术,.,消化道占位的内镜下治疗,内镜下粘膜切除术：适应于(1)对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断;(2)切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤。如食管息肉、胃息肉、早期胃癌、结肠息肉等。,.,内镜下胃息肉切除术,.,ERCP-内镜下逆行胰胆管造影术：通过ERCP联合EST可治疗胆总管结石、Oddis括约肌功能障碍造成的腹痛、慢性胰腺炎、急性化脓性胆管炎和胆总管癌或胰头占位造成的梗阻性黄疸等，是一项微创内镜外科新技术。,正常胰胆管,.,胰胆疾病的治疗,取出石术,插管造影显示胆总管结石,以混合电流切开至乳头上方帽状皱壁（EST）,结石,.,急性化脓性胆管炎的ERCP鼻胆管引流术,.,Oddis括约肌功能障碍的乳头气囊扩张治疗,胆总管狭窄的塑料内支架治疗,.,泌尿外科疾病的治疗,约90%的泌尿外科疾病可通过内镜来完成。尤其是泌尿系结石，可利用经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜或腹腔镜等通过气压弹道、超声、激光等等方法碎石。常用的为钬激光治疗前列腺增生、肿瘤切除术、碎石等。,.,组织粉碎器,钬激光发射器,.,前列腺电切术,钬激光碎石,.,良恶性狭窄的内镜治疗,强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂。,食管狭窄的球囊扩张术,.,贲门失弛缓症水囊扩张治疗,.,食管癌晚期支架置入术,.,三腔镜外科技术,1901年德国的Kelling（柯林格）用膀胱镜观察狗腹腔1910年瑞典的Jacobaeus（雅各贝乌斯）用腹腔镜观察人腹腔1928年德国的Kalk（考克）用腹腔镜作肝穿刺活检1938年匈牙利的Veress（斐瑞斯）发明弹簧安全气腹针1963年德国的Semm（西姆）设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术1987年法国的Mouret（莫雷）腹腔镜下切除胆囊1991年2月，云南曲靖医院荀祖武开始我国第一例腹腔镜手术,.,腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术,.,腹腔镜基本知识,.,项目内容,摄像头与数模转换器,腹腔镜,零度镜,30度镜,显示器,腹腔镜图象显示与存储系统,冷光源,.,戳卡,钛夹,CO2气腹系统,.,抓钳,弯形分离钳,弯形剪,定钩取石钳,施夹器,.,穿刺针,单极电凝,双极电凝,活体组织钳,无损伤钳,有齿抓钳,.,腹腔镜手术分离与止血设备,.,腹腔镜基本技术：建立气腹、腹腔镜下止血、分离与切开、缝合、标本取出。,建立气腹,超声刀止血,切开与分离,缝合,标本取出,.,腹腔镜外科手术适应症及常用手术,腹腔镜手术广泛应用于普外科、妇科、泌尿外科、胸外科。普外科：1、胆囊切除术2、胆总管探查术取石3、肝包虫内囊摘除术4、肝囊肿开窗引流术5、胃大部切除术、胃癌根治术6、肠切除术、结直肠癌根治术7、阑尾切除术8、疝修补术9、肝叶切除术10、胰十二指肠切除术11、甲状腺瘤切除术妇科：1、异位妊娠取胚术2、卵巢囊肿切除术3、子宫肌瘤切除术4、宫颈癌根治术5卵巢癌根治术,.,泌尿外科：1、肾上腺切除术2、肾切除术3、肾囊肿去顶术4、肾盂成形术5经皮肾镜取石术胸外科：1、纵隔肿瘤切除术2、肺叶切除术3、肺大疱切除术,.,腹腔镜手术并发症,与CO2气腹相关的并发症：心输出减少、酸中毒等血管损伤：腹腔大血管、腹壁血管内脏损伤：腹腔内脏器腹壁并发症：皮下气肿、血肿等,.,LC是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最广泛、最具代表性的手术。,.,腹腔镜下胆囊切除术,.,腹腔镜下胆囊切除术,.,.,.,第四节介入治疗技术,介入治疗技术是以放射影像学为基础，在超声、CT、MRI、和X线透视等影像诊断设备的指导下，采用直接穿刺或Seldinger（赛丁格）介入穿刺插管技术，对病变进行诊断与处理。具有创伤小、操作简便、定位准确、并发症少等优点。原理：在影像设备的引导下，经介入导管到达靶器官，从而注入药物或引流，以提高治疗效果，减少副作用。分为经血管介入放射学：非经血管介入放射学：,.,介入常用器械主要有：穿刺针、导管、导丝、球囊、支架以及栓塞材料等。,穿刺针,穿刺针,导丝,金属钢圈,.,.,.,Seldinger穿刺方法,.,介入治疗辅助设备,.,非血管途径介入（X线、CT或超声引导）经皮经肝穿刺胆道外引流术经皮穿刺置入式微波组织凝固治疗技术和射频消融技术超低温冷冻技术经皮无水乙醇注射治疗经皮穿刺置管引流术,血管内介入血管内药物灌注术：溶栓动脉内化疗栓