胸腔穿刺术操作标准、考核标准

胸腔穿刺术（2）【适应症】1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。2、穿刺抽液或抽气，以减轻对肺的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3、胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】 出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。【操作步骤】一、准备工作 1、向患者及家属说明穿刺的目的、意义，操作过程及并发症，消除其顾虑及精神紧张。取得同意并签协议。2、询问药物过敏史者，必要时需做皮肤试验或用2%利多卡因局部麻醉。3、核对患者床号、姓名、性别、年龄。4、物品准备：胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（弯盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签、胶带）血压计、听诊器、标准容器、椅子。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。5、衣帽整齐、戴口罩、规范洗手。6、穿刺前测脉搏、血压，并观察病情变化。二、操作方法1、摆体位：患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂（不能起床者，可取半坐卧位，患者前臂上举抱于枕部）。2、选择穿刺点：先进行胸腔叩诊，选择胸部叩诊实音最明显部位穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，一般常取肩胛线或腋后线第7- 8肋间；也可选腋中线第6-7 肋间或腋前线第5肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。3、常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍，直径约15厘米。打开穿刺包，确认灭菌标识及有效期，检查包内物品是否完善，戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。铺无菌洞巾。4、局麻：检查并抽取2%利多卡因，在穿刺点皮内打一皮丘自皮肤至壁层胸膜进行局部麻醉。5、穿刺：左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针以垂直皮肤的方向缓慢刺入，有明显突破感时接50ml注射器，松开止血钳，缓慢抽取胸腔积液。6、用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，消毒穿刺部位，纱布加压覆盖，胶布固定。7、术后口述再次测血压，并交代注意事项。【注意事项】1、向患者解释穿刺目的，消除紧张情绪，必要时给予镇静药2、操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，让病人平卧，观察血压、脉搏，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，并注意观察其它并发症，如血胸、气胸、穿刺口出血，胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。3、抽液不可过多过快。诊断性抽液50-100 ml，最多不超1000 ml 脓胸要抽净 细胞学检查至少抽100 ml4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5、避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。【问答】1、胸腔穿刺的目的是什么？（1）诊断性穿刺：通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。（2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。3、为什么胸腔穿刺抽液量，每次不超过600-1000ml？胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，体液渗出增多，可造成急性肺水肿。4、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？胸膜反应表现为头晕、面色仓白、出汗、心悸、胸部压破感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml，或静脉注射葡萄糖液。5、为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同？由于重力关系，坐位或半坐位时，气体集中在胸膜腔上部，抽液时选择集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。6、胸腔穿刺术有哪些并发症？如何处理？除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。【评分标准】胸腔穿刺术评分标准项目内容操作要求标准分评分细则扣分实得分提 问部分301.适应症1.诊断性穿刺，确定积液性质。3未述不得分2.穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3未述不得分3.胸腔内注射药物或人工气胸的治疗。3未述不得分2.禁忌症出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者应慎用。3未述不得分3.注意事项1.操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。3未述不得分不准确扣12分2.操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并皮下注射肾上腺素或做相应处理。4未述不得分3.一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50100ml。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检。3未述不得分4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。4未述不得分5.避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。4未述不得分操作部分70准备工作101. 向患者说明穿刺的目的、意义，操作过程及并发症，取得患者的同意并签协议书。2未做不得分2.有药物过敏史者，必要时做普鲁卡因皮试。2未做不得分3.物品准备：胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（弯盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签、胶带）血压计、听诊器、标准容器、椅子。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。2未做不得分4.核对患者的床号、姓名、年龄，避免弄错。2未做不得分5.衣帽整齐，戴口罩，规范洗手。1未做不得分6穿刺前测脉搏、血压，并观察病情变化。1未做不得分操作方法601.体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半坐卧位，患侧前臂上举置于枕部。6体位不正确每项扣3分2.穿刺点定位：可用甲紫在皮肤做标记。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位，常选：1.肩胛下角线79肋间；2.腋后线78肋间；3.腋中线67肋间；4.腋前线56肋间。（2）包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线23肋间或腋中线45肋间。10未叩诊扣2分未标记扣2分穿刺点不正确不得分叙述不全每项扣1分（共7个穿刺点）3.消毒：分别用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒三遍，消毒范围直径约15cm。取胸穿包，确认灭菌标识及有效期。打开穿刺包，戴无菌手套，观察灭菌指标卡达标准色，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。8消毒范围不正确扣2分未检查指标卡或有效期扣2分未检查针通畅扣2分未核对器械扣1分未铺洞巾扣1分4.局麻：核对并抽取麻药，用2利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。5位置不正确扣3分麻醉方法不正确扣2分5.穿刺：检查穿刺针，夹闭针尾胶管。术者左手食指与中指固定穿刺点皮肤，右手持针在穿刺点缓缓刺入，当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取的液体注入盛液容器中，计量。如需化验或培养，用无菌试管接标本。抽液毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。20未夹闭乳胶管扣3分位置不正确扣3分穿刺过深扣3分助手未固定针扣3分空气进入胸腔扣5分未留标本扣3分6.术后处理：抽液毕，拔出穿刺