经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则

附表4。经外周静脉穿刺插入中心静脉导管操作规程【定义】导管通过上肢的外周静脉插入，例如下肢的基底静脉、头静脉、肘正中静脉、隐静脉(新生儿)。导管的尖端位于上腔静脉的下部或位于上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。PICC导管具有以下特点：避免因颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸和血胸。(2)减轻频繁静脉穿刺的痛苦。保护周围静脉。插管可以在病人床边进行。(5)保留时间长，可保留1年。感染发生率低于中心静脉曲张破裂出血(3%)。适用于医院、社区医疗、家庭病床和需要长期输液的慢性病患者。适用范围1.有缺乏血管通路倾向的病人。2.需要长期静脉输注、反复输血或血液制品的患者。3.注射刺激性药物，如化疗。4.高渗或粘稠液体的输注，如胃肠外营养液、脂肪乳剂等。5.其他：如家庭病床上的病人。禁用范围1.缺乏外周静脉通路(没有合适的穿刺血管。)2.穿刺部位被感染或损坏。3.插管途径有放射治疗、血栓形成、外伤和血管手术史。4.乳腺癌根治术及腋窝淋巴结清扫术后患侧。5.上腔静脉压迫综合征。护理要点1.血管的选择(表1)(1)优选静脉：昂贵的静脉直径厚，解剖结构直，位置深。(2)二级静脉选择：肘正中静脉。(3)末端静脉选择：头静脉浅，暴露良好，直径细，有分支和相对较多的静脉瓣膜。表1静脉血管直径和血流量的比较静脉名称血管直径(毫米)血流量(毫升/分钟)头静脉640静脉大教堂895腋静脉16333锁骨下静脉19800未知矿脉19800上腔静脉2030200025002.最好的穿刺点是肘部以下的两根手指。3.导管的选择(表2)(1)导管类型选择：成人通常选择4Fr；儿童3Fr；婴儿1.9胎(2)导管类型的选择：可选择尖端开口的PICC导管和侧孔的PICC导管。表2导管的规格和流量规格(Fr)流速(毫升/小时)1.9353.01502754.03005005.060010005.0双腔室200350注：当导管长度为50厘米，重力为1.4磅/平方英寸时，室温下的流速4.测量导管长度(1)患者仰卧，双臂与躯干成90度角伸展。(2)测量从穿刺点到右侧胸锁关节，然后向下到第三肋间隙。(3)测量长度：头静脉应长于基底静脉，左臂应长于右臂。5.穿刺部位消毒(1)消毒范围：以穿刺点为中心，上下直径20厘米，两侧达到手臂边缘。(2)消毒方法：乙醇和碘伏：先用乙醇清洗脱脂，再用碘伏消毒。(2)碘和乙醇：先用碘消毒，然后用乙醇去碘。洗必泰：上下摩擦30秒。6.操作注意事项(1)了解静脉方向，避免穿刺疤痕和静脉瓣膜。(2)做好解释工作，确保穿刺时静脉处于最佳状态。(3)进针角度为20 30。血液回流后，针头插入角度减小0.5厘米，然后输送套管护套。(4)送鞘后，指导患者松开拳头和止血带。在从枕芯中抽出之前，操作者用中指按压护套的尖端。(5)当输送管接近颈部时，指导患者扭转头部。正确的方法是将患者的脸转向肢体方向，尽可能向下按压下颌，以防止导管进入颈静脉。(6)固定方法要点：用8厘米和12厘米以上的无菌透明敷料固定。(2)严格无菌操作，手不能接触无菌透明敷料覆盖区域的皮肤。(3)无菌透明敷料必须待消毒剂干燥后才能使用，不允许风扇干燥和吹风干燥。(4)将外导管放置在一个“S”形弯曲处并固定，以减小导管的拉力并防止导管滑脱(2)时间：正常情况下，每7天进行一次维护。(3)注意：每3 7天更换一次无菌透明敷料。在以下情况下，换装间隔应缩短：出汗；穿刺部位局部皮肤感染；油性皮肤；敷料松散、受污染且受损。必要时更换。(4)操作步骤：操作人员洗手，戴口罩和帽子。(2)准备物品：酒精棉球、含碘消毒棉球、换药板、无菌透明敷料和手套。(3)询问过敏史。向病人解释程序。从导管远端到近端取出无菌透明敷料，防止导管拔出。观察穿刺部位有无红肿、渗出和导管外露长度。戴无菌手套。消毒：用75%乙醇棉球从内向外对穿刺部位及周围皮肤消毒3次，然后用含碘消毒棉球对穿刺部位及周围皮肤进行消毒。消毒剂自然干燥后，贴上新的无菌透明敷料。在无菌透明敷料的小标签上注明更换日期、时间和签名。记录穿刺部位和无菌透明敷料的更换日期和时间。8.维护注意事项(1)冲洗和密封：禁止使用小于10毫升的注射器进行脉冲正压密封。小于10毫升的注射器会产生很大的压力，在导管堵塞的情况下会导致导管破裂。(2)冲洗必须采用脉冲冲洗法。从而防止药液残留在管壁上。(3)必须采用正压封管法来封管，以防止血液回流到导管中。冲洗和密封管道应遵循SASH原则：S生理盐水；A药物注射剂；S生理盐水；H肝素盐水。用生理盐水冲洗试管。用10100U/ml稀释肝素盐水密封试管。在输注与肝素不相容的药物或液体之前和之后，在用肝素盐水密封导管之前，应使用生理盐水冲洗。封管液量：封管液量应为导管辅助延长管容积的两倍。(2)肝素帽的更换：肝素帽每周更换一次或两次，最多不超过7天。如果输注血液或肠胃外营养液，则需要每24小时更换一次。(2)如果肝素帽中有血液残留，或完整性受损，或从输注装置中取出，应更换新的肝素帽。(3)更换敷料：更换敷料时，从下到上取下敷料，避免将导管取出体外。同时，应注明换装的时间和名称。(2)纱布和纱布采用无菌透明敷料形式，敷料应每48小时更换一次。(4)其他注意事项：严格执行无菌操作，不要用手触摸无菌透明敷料覆盖的区域的皮肤。(2)将外部导管放置在S形弯曲处，以降低导管的张力并防止导管在体内和体外移动。外导管必须用无菌透明敷料完全覆盖，以免感染。 PICC通道不能用于高压注射泵的对比注射。用酒精棉签消毒时避免穿刺点，以免发生化学性静脉炎。病人教育1.导管前教育向患者及其家属详细介绍PICC导管的目的、优点、适应症、操作方法和并发症。2.管理教育(1)与患者保持良好沟通，降低应急反应强度，预防血管痉挛。(2)指导患者采取正确的卧位，做好正确的翻身动作。(3)告知患者任何不适，并及时通知操作者。3.管理后教育(1)告知患者导管放置的近期注意事项穿刺点出血和穿刺臂肿胀的治疗。(2)教导患者观察穿刺部位周围皮肤是否有红肿、疼痛、脓性分泌物等异常。告知患者机械性静脉炎的临床表现和治疗。(3)告知患者更换无菌透明敷料和连接器的时间。告知患者保持穿刺部位皮肤清洁干燥。如果发现敷料因出汗而卷曲、脱落或松动，应更换敷料告知患者急救处理。请仔细阅读PICC说明书。(2)出院指导(1)采用“看”、“说”、“看”、“练”四步教学法，即：看护士操作；护士解释了家庭护理的要点和注意事项。护士演示了手术。在护士的指导下操作。(2)严格遵守导管的维护时间，不能随意拖延。(3)告知患者日常生活中的注意事项。如果他们感到不舒服，他们应该及时去医院。并发症的预防和治疗1.穿刺并发症的防治(1)交付困难与患者保持良好沟通，降低应急反应强度，预防血管痉挛。(2)确保穿刺鞘套在血管内，即感觉鞘套输送顺畅，血液回流良好。(3)尽量选择粗而直的静脉和少穿刺的静脉瓣膜，如你的静脉。交货速度不应太快。对于静脉瓣膜丰富的血管，在输送导管时可注射生理盐水。(2)导管异位(1)设置正确的穿刺位置。患者穿刺侧的上臂与身体成90度角。(2)当输送管接近颈部时，指示患者头部向穿刺侧倾斜。下颌靠近肩部以阻断颈内静脉。必要时，助手帮助按压患者的颈内静脉。(3)送管时，动作应轻柔均匀，防止粗暴操作。(4)如果难以拔出导丝，可将导管再次拔出至25厘米，并可再次输送导管。放置导管后立即进行x光检查，以确认导管的位置。如有异位，应重建无菌区，将导管拉至35厘米，按压颈内静脉并再次输送，然后拍x光片确认。(3)动脉和神经的意外损伤(1)为避免穿刺过深，进针时要进行1530次静脉穿刺。(2)穿刺动脉时应立即拔出穿刺针，并使用压力绷带止血。(3)避免在静脉瓣膜处插入针头，以防刺激瓣膜神经。如果神经受伤，可以采用物理疗法。(4)心律失常：准确测量静脉长度，避免导管插入过多。(2)如出现心律失常，应根据x光片将导管拔出至上腔静脉。2.留置期间并发症的防治(1)穿刺点感染预防：严格执行无菌操作；仔细观察穿刺部位。治疗：加强换药；抗生素治疗是根据医生的建议进行的。取局部分泌物进行细菌培养。(2)机械性静脉炎(1)穿刺前，清洗手套上附着的滑石粉等。防止粉末手套直接接触导管，从而防止颗粒刺激血管内膜；同时，将导管完全浸泡在生理盐水中，以增加润滑性并减少摩擦对血管内膜的损伤。(2)穿刺时，与患者保持良好的沟通，降低应激反应的强度，防止血管痉挛造成分娩困难，增加导管与血管壁的摩擦。(3)导管类型选择应适当，穿刺和输送动作应轻柔、均匀输送，防止损伤血管内膜。(4)从置管后第一天开始，用毛巾热敷上臂皮肤10分钟，以运行的导管静脉为中心，在上肢皮肤上涂抹静脉炎膏，每天三次，共10天，以防止静脉炎。观察导管插入后静脉炎的发生情况。如果静脉沿线出现发红、疼痛、肿胀和“红线”样变化，如果出现类似脐带的变化，可使用紫外线治疗仪进行治疗。治疗方法：治疗强度为45生物剂量，距皮肤15厘米，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。治疗后，皮肤变红，可以起到治疗作用。或将如意黄金粉涂于肿胀处，每日1-2次；或热敷30分钟后涂抹非甾体抗炎药软膏，每日3-4次。当患者体温升高和/或伴有3级机械性静脉炎时，可联合使用抗生素。发生静脉炎时，抬高患肢；避免剧烈运动(3)用固定翼固定导管，防止导管自由进出人体。外导管必须用无菌透明敷料完全覆盖。(5)做好自我保健教育。当患者体温超过38时，没有导管放置计划。通过血培养选择敏感抗生素。拔出细菌培养导管，必要时进行记录。(5)导管阻塞：分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞。非血凝性导管阻塞严禁输注配伍禁忌的药物。(2)输注血液制品或脂肪乳剂等粘性药物后，必须立即进行脉冲冲洗，然后才能继续使用其他药物。应进行充分和正确的导管冲洗。如果是开口导管，应先用10 20毫升生理盐水脉冲冲洗导管，然后在正压下用肝素盐水密封。如果是三通阀导管，用10 20毫升生理盐水脉冲正压密封导管即可。(4)插入导管后应进行胸部x光检查，以确认导管是否折叠或盘绕，以及导管尖端是否到达上腔静脉。(5)解除导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的实质而定。例如，如果阻塞是由脂肪乳剂引起的，75%的乙醇具有显著的效果。对于药物沉积，应根据药物的酸碱度选择弱盐酸或碳酸氢钠。当治疗无效时，应将管子拔出。血凝性导管阻塞保持导管固定良好。(2)执行正确的脉冲式正压管道密封操作规程。(3)给予正确的冲洗和封闭液(生理盐水和肝素盐水)冲洗量(10 20毫升)和冲洗频率(治疗期间每天冲洗一次，间歇期间每7天冲洗一次)。尽量减少可能导致胸腔压力增加的活动，如咳嗽等。抗凝药物，如肝素盐水，可用于防止导管堵塞。溶栓治疗时，应采用负压注射技术，使用的尿激酶浓度为5000U/ml。对于开口端的导管堵塞，可以连续、有力地将其拔出。发现导管堵塞时，首先检查是否有导管打折等机械堵塞；确认导管尖端位置正确；如果导管堵塞，不要猛烈注射。当各种方法无效时，应拔出管子。(6)导管内自发回血(1)执行正确的脉冲式正压管道密封操作规程。连接正压接头，用肝素生理盐水密封导管。(3)保持导管固定良好，防止因导管异位引起的自发性回血。发现返血后，立即用20毫升生理盐水脉冲冲洗导管。当异位导管引起自发性回血时，应拔出或更换部分导管。(7)导管脱出和移位：为正确固定导管，可用固定翼加强导管固定。(2)穿刺时尽量避开肘窝，首选静脉穿刺。(3)更换敷料时，从下到上取下敷料，以避免将导管取出体外。导管应用透明敷料固定。外部导管必须用透明敷料完全覆盖，以确保导管固定牢固。(8)导管破裂(