《药理学利尿药》PPT课件

利尿药diuretics,利尿药diuretics利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。一、利尿药作用的生理学基础尿液的形成过程：*肾小球滤过*肾小管、集合管的再吸收*肾小管、集合管的分泌,肾小球的滤过作用正常人原尿量180L/日终尿量12L/日99%原尿被肾小管再吸收近曲小管通过Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交换子再吸收原尿中Na+的65%。抑制碳酸酐酶（CA）使H+生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对Na+的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱。,髓绊升支粗段髓质和皮质部是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+约35%，依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子。此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低稀释功能转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收浓缩功能,。作用于髓绊升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能利尿作用强。在细胞内的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正电压，驱动Mg2+、Ca2+再吸收。作用于髓绊升支粗段的药物，增加NaCl、Mg2+、Ca2+的排出。,远曲小管及集合管远曲小管近端再吸收原尿Na+10%，通过Na+-Cl-转运。氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用。远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+5%，通过H+-Na+交换K+-Na+交换醛固酮调节,二、常用利尿药,（一）高效能利尿药（袢利尿药）呋噻米furosemide（速尿），依他尼酸ethacrynicacid（利尿酸），布美他尼bumetanide（丁苯氧酸），托拉塞米torsemide,药理作用迅速、强大，持续时间短。*使肾小管对Na+重吸收降低约20%左右，持续给予大剂量可使成人24h排尿5060L，*降低肾血管阻力，增加肾血流量，*促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用，*直接扩张血管床影响血流动力学，对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。,利尿作用的分子机制：抑制Na+-K+-2Cl-共转运子尿中Na+、K+、Cl-排出稀释功能；髓质高渗压浓缩功能水的重吸收；K+的重吸收管腔膜电位Mg2+、Ca2+再吸收；输送到远曲小管和集合管的Na+，又促进K+-Na+交换K+排出。最终排出大量的低渗尿，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出。,体内过程显效快（呋噻米口服30min，静注5min），排泄快，t1h，肾功不全可延长10h。临床应用1.严重水肿心、肝、肾性水肿的治疗；布美他尼呋噻米4050倍，代替其治疗严重水肿。2.急性肺水肿和脑水肿利尿血容量及细胞外液回心血量扩张静脉回心血量肺水肿减轻，利尿血液浓缩血浆渗透压减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。,3.高血钾症4.急慢性肾功衰竭5.高钙血症，高血压危象的辅助治疗6.加速毒物排泄不良反应1.水和电解质紊乱低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。,2.耳毒性耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。3.高尿酸血症呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。4.其他消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。,（二）中效能利尿药,噻嗪类：氯噻嗪chlorothiazide氢氯噻嗪hydrochlorothiazide氢氟噻嗪hydroflumethiazide卞氟噻嗪bendroflumethiazide环戊噻嗪cyclopenthiazide氯噻酮chlortalidone吲哒帕胺indapamide美托拉宗metolazone,药理作用1.利尿作用增加NaCl和水的排出，温和持久。作用机制：抑制远曲小管近端Na+-Cl-转运，抑制NaCl再吸收。促进K+-Na+交换排出Na+、K+、Cl-；轻度抑制碳酸酐酶HCO3-排出略；促进基质膜Na+-Ca2+交换Ca2+重吸收尿Ca2+促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。,2.抗利尿作用明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴3.降压作用轻度高血压患者有效临床应用1.水肿轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯；2.高血压病基础降压药；3.尿崩症；4.特发性高尿钙伴有肾结石者。,不良反应1.电解质紊乱低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。3.高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：增加血清胆固醇和LDL-cho，并伴有HDL的减少。4.过敏反应皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎。,氯噻酮口服后吸收和排泄均慢，利尿作用持久，可达4860h，较少引起低血钾。可致畸胎和死胎。,（三）低效利尿药,常用药物：1.醛固酮拮抗剂：螺内酯（spironolactone）2.阻滞远曲小管Na+通道：氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）3.碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺（acetazolamide）,螺内酯spironolactone，（安体舒通antisterone）化学结构与醛固酮相似药理作用是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出减少留钾利尿药。特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长。,应用1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿；2.充血性心力衰竭。不良反应轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；久用可致高血钾，尤其在肾功不良时；性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。,氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）药理作用相同。作用于远曲小管末端和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的再吸收，又因Na+的减少使管腔的负电位降低，使K+分泌的驱动力，产生了排钠保钾的利尿作用留钾利尿药。通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。,乙酰唑胺acetazolamide（醋唑磺胺diamox）作用及机制抑制碳酸酐酶H+和H+-Na+交换，Na+、水和重碳酸盐排出利尿，很弱。抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。,脱水药osmoticdiuretics渗透性利尿药,共同特点：静注后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不被或少被肾小管重吸收；在肾小管几乎不代谢。,甘露醇mannitol（20%高渗液）药理作用1.脱水作用迅速提高血浆渗透压组织间的水分向血浆转移2.利尿作用组织脱水血容量及肾小球滤过率在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收抑制髓袢升支再吸收Na+髓质高渗区的渗透压抑制集合管对水的再吸收。,应用1.脑水肿、青光眼降低颅内压的首选药；2.预防急性肾功能衰竭脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。不良反应少，注射过快有一过性头痛，旋晕，视力模糊，CHF患者可增加心脏负荷，禁用。,山梨醇sorbitol（25%高渗液）作用同mannitol，因在肝内转化为糖元作用较弱。葡萄糖glucose（50%高渗液静注）可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。Glucose可进入脑脊液使颅内压回升引起“