输液安全

,儿科输液安全管理,朱翠平2014-04-14,这样的场景我们并不陌生,中国输液治疗的现状 输液大国 工作量大2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高过国际上2.5至3.3瓶药物种类繁多，治疗复杂中药、西药、小壶给药、静脉推注、TPN等实践人员众多：每个护士都做输液治疗实践标准缺失，输液护理质量参差不齐职业环境欠佳,可能曾经发生在你身边的并发症,体内断管,去甲肾上腺素外渗,化疗药物外渗,多巴胺外渗5分钟,2/3/2018,甘露醇外渗,静脉输液并发症的相关因素,病人- 不可变因素静脉状况皮肤状况疾病状况免疫状况已往输液史,并发症- 可变因素穿刺失败静脉炎渗出/组织坏死堵塞,医护人员- 可变因素知识评估技巧穿刺技术风险意识,成功穿刺,血管保护,安全留置,病人安全,静脉输液护理的目标,静脉输液护理的目标,医嘱,治疗方案穿刺部位评估穿刺工具选择穿刺技巧,皮肤准备穿刺点选择实施穿刺,考虑效果减少并发症延长留置标准化规程改善应用降低成本,步骤操作者,程序思想者,输液治疗程序化的解决方案,输液目的输液疗程输液速度溶液性质 pH值 渗透压/刺激性,（一）治疗方案的评估,7.35-7.45, 血液pH值为, pH9.0为强碱性, 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜., pH 8.0,- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性,pH值,-pH值是药物配伍禁忌的一个主要诱因-药物沉淀物的形成,渗透压的概念：,用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。, 低渗溶液 340mOsm/L(如10%葡萄糖), 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药,渗透压与静脉炎的关系,高度危险中度危险低度危险,600mOsm/L400-600mOsm/L600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,临床常用药物的渗透压/pH值,丰富的血液回流,合理选择静脉的原则根据相应的穿刺工具选择静脉满足输液治疗的速度留置期间，有丰富的血液回流柔软、粗直、富有弹性、充盈良好所选择血管局部皮肤完整、有弹性,（二）穿刺部位的评估, 穿刺工具的种类 穿刺导管的材料 穿刺导管的型号 穿刺并发症,（三）穿刺工具的选择,静脉输液工具的选择：,1、短期或单剂量给药，液体量不多，无刺激性、毒性药物- 头皮针2、抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠 外营养，各种抗生素、以及许多 PH 值小于 5 或者大于 9 的液体或药物，以及渗透大于600mOsm/L 的液体或药物 禁用头皮针,应选静脉套管针3、躁动不安病人静脉套管针4、每天输液量1000ml或6h或疗程在214天者首选套管针5、疗程在1430天者，首选深静脉导管6、疗程在30天以上或输注刺激性、毒性药物者首选（PICC）,留置针穿刺技巧,止血带的应用,扎于进针点上方10CM时间不超过2分钟,松紧以插入2横指为宜,取护针帽、松动针芯,留置针穿刺技巧,穿刺角度 15-30度,在血管上方直刺血管,见回血后退针芯、送套管,固定,2/3/2018,拔针的注意事项,一手固定套管针，另一手由外周至中央水平揭除敷料“0度撕敷贴法”，“180度撕敷贴法”碘伏以穿刺点为中心消毒周围皮肤先拔针后按压法，即在针头拔出血管壁后再迅速按压，按压时应沿血管纵行按压，时间为5分钟,（四）导管维护金标准A-C-L,如何进行有效的冲封管?,冲封管液的配置,静脉输液常见的并发症,静脉炎分类与症状,静脉炎分级,化学性静脉炎的产生原因和防治,机械性静脉炎的产生原因和防治,细菌性静脉炎的产生原因和防治,堵管的原因和防治,渗出的原因和防治,2/3/2018,37,渗出和外渗,渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路,2/3/2018,后 果,病人不适，肢体活动不便病人、亲属、医护人员承受压力工作量增加、治疗期延长、费用增加住院日期延长手术治疗坏死组织药物治疗可能的法律责任：药物外渗成人体表面积2%， 小儿体表面积5%，属4级医疗事故。,2/3/2018,39,渗出和外渗发生的原因,可致血管通透性增强的药物 高渗性溶液：50葡萄糖液、甘露醇、肠外营养液等 阳离子溶液：氯化钙、葡萄酸钙、氯化钾等 碱性溶液：碳酸氢钠、20磺胺嘧啶钠、硫贲妥钠等缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明、多巴胺、垂体后叶素等 化疗药物：发疱性药物和刺激性药物,2/3/2018,40,渗出和外渗发生的原因,发疱性药物：发疱性药物外渗后可引起局部组织坏死 阿霉素（ADM）、表阿霉素（E-ADM） 柔红霉素（Daunorubicin）、氮芥（HN2） 丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR） 长春花碱酰胺（VDS）、长春花碱（VLB） 去甲长春花碱（NVB）等,2/3/2018,41,渗出和外渗的症状和体征,输液部位疼痛，为烧灼痛或刺疼，并且逐渐加剧 患部肿胀，皮肤紧绷、发亮，通常是沿着注射部位或针头的周围静脉推注时感觉有阻力或滴注过程中溶液的流速突然变慢。甚至自穿刺点渗液无回血或浅粉色回血浸润部位周围皮肤的温度较低,2/3/2018,42,渗出分级（INS标准）,在记录渗出情况的时候应使用统一的标准衡量表。根据患者表现出的最严重症状进行分级分级 临床表现 0 没有症状 1 皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于2.5厘米，皮肤 发凉伴有或不伴有疼痛 2 皮肤发白，水肿范围的最大处直径在2.5到15厘米之间， 皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛 3 皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于15厘 米，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感 4 皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出 ，皮肤变色， 有瘀伤，肿胀，水肿范围最小处直径大于15厘米，可 凹性水肿，循环障碍，中度到重度的疼痛，任何容量 的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出,2/3/2018,43,外渗的严重并发症,发疱性药物外渗后，可出现疱疹及大水疱，随后出现溃疡，溃疡下方可见广泛组织坏死 神经损伤：如高渗液外渗造成尺、桡、正中神经损伤 骨筋膜室综合症：如手部间隔综合症，前臂筋膜室综合症晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等,外渗/渗出预防措施,外渗/渗出预防措施-巡视,2/3/2018,预防液体外渗措施,a.穿刺者应经过静脉穿刺培训、考核合格后方能进行静脉 穿刺。提高一次穿刺成功率。,b.要严格遵守无菌技术操作原则。如穿刺前应使用适当的 皮肤消毒剂，如：碘伏消毒液，保证消毒液未被污染及 在有效范围内。,c.避免选择感染、创伤的血管及近期内发生过渗液部位的 血管，尽量选择较粗大、弹性佳且皮下脂肪较多的血 管。避开关节部位穿刺。,d.选择柔韧性好的留置针，避免使用钢针。尽量避免反复穿刺。,2/3/2018,i.一般外周静脉留置时间应为72至96小时（3-4天）。,j.稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危险。如可能， 应在输入高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静 脉壁的刺激。,h.定时观察（不能超过1小时）输液部位有无红、肿、皮肤 颜色发白等，液体外渗现象发生，并及时处理。,2/3/2018,外渗/渗出的好帮手,外渗/渗出处理,所有外渗早期禁热敷，给与湿冷敷，24小时后行湿热敷，化疗冷敷，按指南处理，24小时内勿给予喜疗妥、 赛肤润等使用,2/3/2018,多巴胺渗液,新生儿左脚液渗引发肌肉坏死,2/3/2018,液体外渗立即采取的处理措施,a.外渗液体为普通液体时，如抗生素、盐水、糖水且肿胀不明显 时，首先尽量从套管针内回抽液体、药物，然后给予拔出留置 针，并抬高患肢以减轻肿胀。在第一个24小时给予50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷；对血管刺激性较大的药物（局部产生无菌炎症反应）如：红霉素或沙星类药物，应给予冷敷（收缩血管，减少吸收，灭活药物毒性）或硫酸镁湿敷 （预防小血管内膜炎），也可采用0.5%的654-2溶液湿敷（可对抗微血管痉挛，提高细胞免疫及补体含量，促进网状内皮系统的吞噬功能，而达到增强自身 抵抗力，控制炎症）。,b. 外渗液体为脂肪乳、血制品、刺激性、腐蚀性液体时，肿胀 明显、皮肤颜色红润未发生变化时，首先尽量从套管针内回 抽液体、药物，然后给予拔出留置针，充分消毒后无菌注射 器穿刺减压使外渗液体流出，减轻间室内压，并用硫酸镁外 敷并抬高患肢。,2/3/2018,液体外渗立即采取的处理措施,c. 阳离子溶液与高渗溶液 （1）钙剂：首选硫酸镁湿敷（因其对抗作用强），其次，也可采用0.5%654-2湿敷。（2）甘露醇发生渗漏时，可用硫酸镁湿敷，还可采用75%的酒精湿敷。 注意点：渗漏超过24h以后，不可热敷。因此时，局部皮肤苍白，之后逐渐转暗红色，可产生局部出血，如此时热敷，可造成局部皮肤温度升高、代谢增强、细胞耗氧量增加，可加速组织坏死。,d. 外渗5cm5cm时，一般在药液外渗的48h内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收。用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗， 如多巴胺、间羟胺，去甲肾上腺等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松,2/3/2018,液体外渗立即采取的处理措施,e. 药物外渗引起局部水疱 水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽取水疱里的渗出液，再用碘伏外涂。,f. 山莨菪碱湿敷治疗静脉输液液体外渗 方法：先用0.5%碘伏棉棒消毒针眼及肿胀部位，山莨菪碱10 mg加NS 10 ml浸湿无菌纱布覆盖在肿胀部位，一小时更换药液一次； 疗效：山莨菪碱湿敷和50%硫酸镁溶液湿敷均有较好的消肿、止痛效果。 原理：山莨菪碱为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，可使平滑肌松弛，有解除微血管痉挛作用，湿敷有促进药物迅速渗透到皮下组织，使血管平滑肌松弛，解除静脉血管痉挛，扩张局部血管的作用。改善微循环，以利于外渗液体的回吸收。,2/3/2018,液体外渗立即采取的处理措施,硫酸镁湿敷治疗静脉输液液体外渗 方法：先用0.5%碘伏棉棒消毒针眼及肿胀部位，硫酸镁粉剂50 g加冷开水100 ml，浸湿无菌纱布覆盖在肿胀部位，一小时更换药液一次。,立即报告护士长及医生并严