心肺复苏新标准与正确实施

心肺复苏新标准与正确实施,成都德瑞心血管病医院心外科四川省医学科学院四川省人民医院ICU四川省急救中心培训部王道庄,概述,心肺复苏（CPR)及时总心跳呼吸骤停采取准确恢复生命活动措施（时/后）括有效,建立人工循环血液流动CPR缺一不可进行人工通气血液氧合所有急救技术中最基本最急迫的救生术不需高深理论复杂设备与技术只要按照规范化流程标准实施,CPR简史现代CPR的建立复苏学第一个里程碑1958PeterSafar“重新发现”口对口人工呼吸CPR首选人工通气方式结合1960Kouwenhovenet.al.ECCM复苏成功14/20口对口人工呼吸现代复苏三要素ECCMDs,CPR规范建立现代CPR基本程序ABCDCPR分期BLSALSPLSCPR指南1966美国国家科学院CPR技术标准化1974AHACPR指南地区性1992EPCCPR指南,InternationalGuidelineforCPRandECC2000得到国际认可权威性的全球性复苏指南世界性的CPR“金标准”首次提出“围心搏骤停期”新概念现代CPR第二个里程碑2005CPRandECC国际共识对Guide2000进行修正补充,CPR存活链生命链AHA1992提出,及时发现积极处理可能引致呼吸心跳骤停的潜在因素评估意识呼吸循环脑保护开放气道人工循环胸外按压降温药物手法清除异物人工气道电击起搏药物心电监测(头部全身)开胸心脏按压人工呼吸准备体外循环口对口球囊面罩机械通气主动脉内球囊反搏,处理复苏后综合征病因鉴别治疗评估内稳态维护脏器功能营养代谢支持防治感染CPR一体化流程,成人BLS评估识别判断SCA非医护人员无呼吸（听/看/感觉）无咳嗽启动EMSS无躯体活动CPR无刺激反应医护人员“四无”检查脉搏CPR,Guide2000无呼吸Guide2005临终呼吸SCA标志,患者置放复苏体位背部硬物支持开放气道（Airway,A）手法解除舌后坠仰头抬颈法仰头举颏法托下颌法人工气道ETT固定免移位其他（食管气管混合管、喉罩、咽气管导管）,清除口腔/气道异物与CPR同位施行人工通气（Breatning,B）方式口对口口对鼻口对气管切开口球囊面罩ETT,通气频率812b/min通气持续时间Guide20002s/bGuide20051s/b吹（通）气潮气量无O2供10ml/kgGuide有O2供（FiO240%)67ml/kg2000,吹（通）气注意点口（面罩）与口（鼻、口鼻面部）密切接触吹（通）气不漏气是否一定要作口对口人工呼吸不愿或不能作口对口人工呼吸可不作Guide2000但不能不作ECCMGuide2005球囊面罩通气Guide2000效果等同ETT通气Guide2005“金标准”,吹（通）气有效评估指标胸廓起伏运动感知吹（通）气时肺膨胀产生抗力感知呼出气流提倡使用隔离装置进行人工通气ETT指征非侵入性措施无法保证通气Guide2000缺少保护性反射插管操作中断人工呼吸不30sec,人工通气有效/成功的关键保证人工“输出气”全部进入患者呼吸道适宜的通气频率均匀持续通气方式恰当的潮气量供气,困惑以“胸部起伏”估测潮气量大小是否精确？“胸部起伏”的“程度”与潮气量大小如何“换算”？如何精确掌握口对口（鼻/通气道）及球囊面罩人工通气的潮气量?,人工循环（Circulation,C）ECCM血流发生机制心泵学说1960Kouwenhoven胸泵学说1980Rudikoff主流学说按压部位胸骨下部,确定方法手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨-胸骨交点交点上方放两横指指上缘置手掌根于胸骨成年男性两乳头连线胸骨部,按压手法两手重叠将患者两臂伸直与地面垂直胸骨垂直利用上半身重量与腰背肌力量向脊柱以髋关节为支点按压按压频率成人100b/minGuide2000儿童120b/minGuide2005,按压力度Guide2000胸骨下陷45cmGuide2005作功周期按压（时限）：放松（时限）1:1,按压注意点按压应有节奏有规律避免冲击式按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证胸壁充分复位持续有力快速按压继以突然放松,按压与通气比次成人15:2Guide200030:2（15:1）Guide2005儿童5:1Guide200015:2Guide2005减少ECCM中断时间与次数确保CPP水平,ECCM禁忌证OCCM指征ECCM有效/成功关键部位较易掌握按压频率较难掌握做功周期较难掌握力度极难掌握按压部位骨性标志确定培训按压频率节拍器现场使用徒手“盲”按难掌握,培训按压做功周期均无参照现场指南要求胸骨下陷深度按压力度培训估计患者体重现场指导器统一力度,困惑“体重”指导按压力度如何与“指南”要求“换算”统一？同体重患者使用同一“标准”力度按压是否能得到同样的按压深度？如何确知按压时患者胸骨下陷深度并进一步调整控制掌握按压力度？,人体重量目标压力（5）儿童40公斤/90磅23公斤/50磅体小成人55公斤/120磅32公斤/70磅中等成人75公斤/165磅41公斤/90磅体大成人90公斤/200磅50公斤/110磅超大成人100公斤/230磅51公斤/120磅,新法CPRGuide2000；可改善血流灌注插入压腹式CPR（IACCPR）心脏按压放松阶段按压腹部压腹部位：腹正中线，剑脐中点评价：所有临床研究证明：院内复苏效果优于标准CPR院外复苏未显示明显优越性（Classb）高频（快速按压）CPR按压频率120次min评价:有可能会改进CPR效果还需进一步研究确定（Classindeterminate）,主动加压减压CPR（ACDCPR）血流动力学参数及重要脏器灌流情况均优于标准CPR法国巴黎最有前景的结果：使用ACDCPR后存活率由2（7377）升至7（17373）评价：实验室及临床研究已证实：ACDCPR与标准CPR相比可改善复苏血流动力学情况临床应用的长期预后优于标准CPR（b类）,同步通气按压CPR（SVCCPR）:加大按压时胸内压力的增加实验研究证实SVCCPR与标准CPR相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同样结论评价：临床研究未能证实SVCCPR有任何优于标准CPR之处。相反，有研究显示标准CPR在改善血流动力学状况与存活率方面优于SVCCPR（Classindeterminate）阶段性胸腹加压减压CPR（PTACDCPR）：结合了IACCPR与ACDCPR方式。评价：理论上，动物与临床实验证实可改善血流动力学状况（Classindeterminate）。,气背心CPR采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验表明可改善心、脑血流灌注。评价：初步结果显示气背心CPR确可提高患者6h内存活率24h存活率改善不明显长期存活率尚需进一步研究（Classindeterminate)机械CPR手动胸外按压器自动评价：有效临床资料显示机械CPR与标准CPR相比存活率无改善（Classindeterminate）,咳嗽CPR(Cough-CPR)咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血条件：心跳骤停目击下发生患者意识尚未丧失能有力咳嗽充分合作一般在心停跳前1015sec可行新法CPR总评价Guide2000额外力量可能会使CPR时CO增加20100，但此水平仍显著低于正常COCA早期应于益处最大不能将其作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，无任何益处目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS中的应用效果优于标准CPR,Guide2005ACD吸气阻力阈CPR与SCPR对照试验：改善血流动力学ROSC率显著改善24h存活率ACD-CPR与SCPR对比：10项试验（n=4164）mo分析院内存活率未能提高出院存活率,OCCMOCCM可获最大CO提供几近正常的心脑灌注ECCMOCCMCO36.5ml/min/kg(22%)91.3ml/min/kg(55%)SBPE-O差异不大E-O差异不大SDP为OCCM1/3为ECCM3CBF1h后仍为对照值50胸内峰压V峰压不颅内峰压CA前CO为165.9ml/min/kg(100%对照),几种常用心脏按压技术与正常心脏比较MBF(%)CBF(%)正常跳动心脏100100ECCM-CPR34030(平均9)SVC-CPR411030(平均6060,ECCM存活率515新法CPR改善不显改变观念OCCM存活率2858遗憾OCCM目前未广泛使用1960年代推崇OCCMECCM转变也许是一错误重拾OCCM可能能抢救成活更多CA患者首选,ECCM优缺OCCM同时尽快准备开胸(80VF数分钟内心室停搏VF最有效治疗DsVF存活率随Ds推迟下降Ds生命链中最关键一环,早期除颤Timeismostimportant,时机每延迟1min成功率710VF-Ds间期(min)存活率(%)1/2100194550730911101205,AED20世纪80年代后期始用为早期除颤提供有利条件与可能CPR成功率提高23PAD提高院前CPR存活率Guide2005对Ds最大最重要的修改BLS阶段Ds只进行一次立即行SCPR避免中断ECCM,药物应用（Drugs,D）用药目的提高血管灌注压增加MBF、CBF提高室颤阈为除颤创造条件E收缩周围血管增加中心血容量提高DAP，不增加RAPCPP作用增加颈内A血流使VF波由细变粗有利Ds,剂量争议大SDE0.51.0mg/次/35minHDE1.0mg/次/35minGuide2000Guide2005仍推荐SDE不推荐HDE但可接受SDE无效可考虑HDE需权衡利弊HDE需进一步临床循证研究E仍为CPR首选用药,V比E更有效对难治性VF作为CPR一线药物更好2个剂量V1mgEGuide2005剂量40U（一个剂量）单用阿托品作用解除迷走N张力加快窦房率改善房室传导功能抑制腺体分泌保持呼吸道通畅缓解支气管痉挛有利肺通气,剂量1mg/5min总量0.04mg/kg禁忌ROSCHR快相对合并AMI绝对氨茶碱使用安全CAGuide2005可以考虑剂量0.250.5/35min过大可能诱发VF,利多卡因治疗室性心律失常主要药物处理VF一线药物可作Ds前用药剂量12mg/kg用法2050mg/mini.v.24mg/miniv.gttGhide2000继续用于VT/VF（classindeteminate),给药途径CV最佳外周V次之上肢V下肢V气管内另一选择途径剂量i.v.22.5X间隙延长稀释NS10ml给药后正压通气,EIsoV可气管内给药A利多卡因胺碘酮呼吸兴奋剂,去甲肾碱性刺激不可气管内给药NaHCO3肺泡表面活性物资失活量大肺不张油剂骨髓腔儿童可考虑废弃心腔仅于开胸手术中,心腔内废弃安全性/可靠性？LV腔被穿中机会1/3Sabin解剖18例CPR死亡患者共行48次心腔穿刺实际结果穿入心腔18例/25次LV5次（10）RV14次（29）AO/PA6次（13）,成人ALS,CA发生后器官功能丧失特点生命器官功能丧失时间有微弱差别几乎同时发生CPR开始时均已发生同时干预策略丧失因素很多恢复,CPR的BLS与ALS程序上的划分并不应有严格的时间划分开始BLS时间开始ALS时间存活率(%)16012160,BLS与ALS尽可能同时施行避免无原则按部就班目的尽快同时满足心血供脑O2部分顺序调整Ds由ALS前出BLSETT由ALS前出BLS机械通气,再灌注损伤治疗由ALS前出BLSCR由ALS(PLS)前出BLSA进一步气道控制ETTBCV机械通气AVC维护心功能药物使用,复苏初步成功药物NaHCO3国内外公认细胞内酸中毒CA酸中毒呼酸纠正细胞外碱中毒CO2有效通气通气不足加重酸中毒NaHCO3,Hb氧离曲线左移产生CO2心脑细胞内酸中毒不利复苏细胞外碱中毒加重中心V呼酸诱发DIC过早大量使儿茶酚胺失活CPPNaHCO3严重高Na、高渗脑水肿ICPCO2弥散至CSFpHCO2弥散至CNS功能恶化尿中排Na、K+、Ca、Mg代碱,应用原则CA时间明确通气充分复苏开始10min不用原无酸中毒NaHCO3应用指征Class现高K+状态原有代酸原有高K+ClassaNaHCO3治疗敏感性酸中毒环类抗抑郁药巴比妥类药中毒阿司匹林,已建人工气道通气长时间CAClassbROSC剂量根据血气分析结果注意PaCO2正常循环不良动静脉血气分离PvCO2酸中毒不反映组织酸碱失衡真实情况,根据体重首剂1mmol/kg5%NaHCO31.66ml=1mmol4%NaHCO32.0ml=1mmol次剂1/2首剂/1015min延时(时间宜晚不宜早)CA后NaHCO3应用要诀慎用(剂量宜小不宜大)间歇(速度宜慢不宜快),E(失活)配伍禁忌勿共同通道钙剂(沉淀)钙剂无益CACa直接损伤心肌细胞诱发VF有害CA痉挛心肌不可逆缺血心肌顺应性降低石头心,多巴胺增强心缩力提高CO作用缩血管增阻力升BP扩肾血管增肾血流量用法4080mg加入500ml液体iv.gtt依病情调滴速多巴酚丁胺作用小剂量（2.510g/kg/min）增强心缩力提高COHR影响大剂量（1015g/kg/min）HR明显,用法2040mg加入液体中iv.gtt滴速依病情调整间羟胺（阿拉明）作用缩血管作用（强）增强心缩力（中）用法25mgi.v.1015min后重复或20100mg加入500ml液体iv/gttD鉴别诊断病因处理治疗,成人PLS,最终CRCPR目标最高此期重点与关键保护脑一切围绕复苏保证循环功能增加脑血流灌注保证呼吸功能增加脑氧供,保护脑细胞保证脑细胞血供氧供增强脑细胞对缺血缺氧耐受潜能降温治疗脑组织代谢率决定脑局部血流需求量87T1oc1ocT1ocICP5.5增强脑细胞对缺O2耐受性低T减轻脑缺血损伤全身低T低T选择性脑局部低温,ILCORandAHA推荐应用轻度低温疗法改善CA患者转归200210ILCORALS特别小组建议性声明发生于医院外VF引起的CA意识丧失应行低温治疗ROSC,体核温度降至32oC34oC持续时间为1224h此种低温治疗可能对于其他心律失常所致CA或发生于医院内的CA患者也有益处,20021114AHA科学建议与协调委员会批准20034ILCOR批准Circulqtion(2003,108:118)同时发表Resuscitation(2003,57:231),欧洲复苏理事会南非复苏理事会澳大利亚与新西兰复苏理事会日本复苏理事会支持声明拉丁美洲复苏理事会加拿大心脏与卒中基金会AHA鼓励全球医师开始使用这种治疗方法,研究表明经轻度低温治疗的CA患者与相比常温下迅速复苏患者存活率高神经系统功能良好率高（脑损伤少）,降温时机愈早愈好脑缺O2初10min关键速度快降温原则程度够时间足痛、听觉恢复降温持续时间25d四肢协调活动复温原则缓慢1o2o/d,HBOHBO脑复苏重点关键疗法之一无可替代不是唯一脱水治疗20%甘露醇250ml快速I.v.gtt68h一次速尿0.51.0mg/kgi.v.4h一次,肾上腺皮质激素地塞米松0.51.0mg/kgi.v.清除氧自由基超氧化歧化酶（SOD）Vi