胸腔镜在胸膜疾病

内科胸腔镜在胸膜疾病诊断和治疗中的应用,刘剑波郑州大学第二附属医院呼吸内科,局麻内科医生操作通常通过单个入口进行,定义,切口小操作简单无严重并发症（安全）迅速经济,通常是胸腔积液患者,特点,适应症,胸腔镜技术发展历史（国际）,1910年，瑞典Jacobaeus局麻下用膀胱镜检查胸膜腔，以后又做胸膜粘连烙断术使肺脏萎陷消灭结核空洞，并于1913年介绍。1973年，Ben-Isaac首次用纤维支气管镜代替胸腔镜检查。80年代，电视显像系统、微型摄像系统、冷光源及光导纤维束引入胸腔镜，出现电视辅助胸腔镜手术(Video-assistedthoracicsurgery，VATS)。,50年代初，治疗结核空洞；80年代中后期90年代初，纤支镜或膀胱镜代替胸腔镜开始报道；1992年，多家医院引进电视胸腔镜，接近国际水平。,胸腔镜技术发展历史（中国）,精密的光学设备和高清晰度摄像，可清晰、放大解剖和病变的细微结构，是今后的潮流；电凝电刀系统，减少出血，操作方便；实时显像，多人共同观察，配合默契，可行复杂手术。,电视辅助胸腔镜手术(Video-assistedthoracicsurgery，VATS),1.刘剑波，等.临床荟萃，2002，17（2）：187-188.2.刘剑波，等.临床荟萃，2002，17（4）：76-77.,Video-assistedthoracoscopicsurgery,胸腔镜手术设备,胸腔镜硬质光学胸腔镜硬性电子胸腔镜可弯曲360o电子胸腔镜摄像系统光源监视器及图像输出系统,Wolf单管胸腔镜,早期胸腔镜,胸壁穿刺套管（trocar）操作钳施夹器内镜用缝合切割器持针器、推送器标本袋,胸腔镜手术器械,Flexibletrocars,胸腔镜内科应用价值,病因诊断,可直接观察胸腔大部分结构(大部分壁层胸膜、肺脏表面及横膈、部分心包和纵隔)可直视下准确活检。,对胸膜疾病的诊断对周围性肺疾病和间质性肺疾病的诊断有助于为肺癌分期提供治疗计划,是诊断疑难胸膜病的最佳方法。原因：,治疗价值,初始：胸膜粘连烙断术使肺脏萎陷，消灭结核空洞。现在：喷入滑石粉，治疗恶性胸腔积液、自发性气胸；破坏分割小腔，治疗急性脓胸(急性期、抗生素治疗无效、多房发生)；优点：创伤小、痛苦轻、恢复快、美容。现状：(1)纵隔肿瘤及囊肿(3cm)和淋巴结活检及切除；(2)肺叶及锲形或肺表面肿瘤的局限性切除；(3)复发性或持续性气胸的肺大疱缝扎、胸膜固定；(4)血胸的电凝治疗和脓胸的冲洗治疗；(5)心包囊肿、肿瘤(3cm)切除，心包积液引流；(6)食管癌切除、贲门失弛缓症切开(Heller术)；(7)胸腔内交感及迷走神经干切断术。,胸腔镜内科应用价值,安全性与可行性,局麻下胸腔镜术安全，患者可耐受；局麻下胸腔镜术操作简单、创伤小，内科医师可掌握；纤支镜已普及，无硬质胸腔镜者可以纤支镜代胸腔镜。,胸内出血感染发热皮下气肿伤口感染心率失常持续性气胸恶性肿瘤切口种植,不明原因胸腔积液胸膜占位气胸弥漫性肺病变肺外周病变肺癌分期,并发症,适应症,病死率0.01%,广泛胸膜粘连；出血素质或凝血机制障碍；严重心肺功能不全；机体状况差不能耐受手术；严重肺动脉高压和肺静脉充血；剧烈咳嗽；重症高血压、冠心病、心肌梗死急性期、严重心率失常。,禁忌症,术前熟悉病情、全身状况、必要的辅助检查；术中明确病灶部位、性状及与周围组织关系；活检时应避开血管，手术缝扎结实，退镜前观察有无出血、渗血和漏气；术后留置闭式引流管；VATS技术操作者应具有熟练开胸经验和处理意外情况能力。,注意事项,并发症,麻醉相关并发症术中并发症放置trocar并发症器械损伤的相关并发症术中出血术后并发症漏气术后出血复张性肺水肿胸腔感染胸膜固定的相关并发症,操作步骤及方法器械,手术切开包trocar胸腔镜活检钳带侧孔的硅胶管,术前建立人工气胸：目的：暴露视野；观察粘连情况，选择进镜部位；进镜时不易损伤肺组织。方法：术前1日进行；注入过滤空气400800ml（有积液者先抽液）；术后透视或摄片。,操作步骤及方法术前准备,体位：健侧卧位，患侧在上；软垫置放于健侧使肋间隙增宽，或手术台折刀位30度；患侧手臂抬高。,操作步骤及方法术前准备,体位摆放图,麻醉：局麻：单管胸腔镜。术前用地西泮10mg及哌替啶50mg；切口局部用利多卡因510mg麻醉。全麻：VATS。双腔气管插管全身麻醉。,具体操作步骤,避开胸膜粘连；选择胸壁薄部位；不宜离病灶太近，应取病灶相对方向。一般在腋中线或腋后线第6、7肋间，或腋前线第4、5肋间。做一与肋间平行、长约1.5cm切口，切开皮肤和皮下组织，用弯止血钳分离肋间肌肉，直至胸膜。,具体操作步骤,切口部位选择：,置入trocar并探查：插入套管针，拔出穿刺针，送入胸腔镜。胸水多时，抽取胸水，使积液平面低于胸腔镜以下位置。,具体操作步骤,术中观察及活检：摆正视镜位置；熟悉镜下正常结构及位置；顺序：肺及脏层胸膜前肋胸膜前纵隔胸膜顶后肋胸膜后纵隔膈肌肋膈窦；先全貌后局部：组织色泽、弹性、活动度、异常组织大小、数目、侵及范围、硬质、有无搏动。,具体操作步骤,术毕放入闭式引流管，缝合并固定。,引流：,具体操作步骤,穿刺点之间呈“三角型”或立体“锥型”分布,穿刺点位置选择,胸膜疾病诊断：胸腔积液标本细菌学和细胞学诊断率2340；经皮穿刺胸膜活检诊断率3765；胸腔镜90以上。,临床评价,纤支镜代替胸腔镜检查术,20世纪70年代开始；胸膜疾病确诊率：60左右;适应症：胸腔积液诊断、气胸诊断和治疗。,概述,胸膜腔置入套管针；拔出针芯；进入气管镜；窥视胸膜病变；钳取病变组织；病理检查。,方法,镜体长，有可屈性，可到达胸膜腔各个部位；一镜多用，充分发挥价值，经济，尤适合基层医院；切口小，损伤小，患者易接受；可完成胸膜腔视诊、活检、吸引等；局麻进行，安全简便，无复张性肺水肿、纵隔气肿；患者在清醒状态下进行,易观察病情变化,及时处理；不需复杂特殊设备，费用少；对恶性胸腔积液确诊率高。,优点,较柔软，难行远端操作，方向不易控制；镜下视野小，光线弱，小病变看不清，易