护理诊断及护理措施

.【生活自理能力下降-与中风后遗症有关】 加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐，如有污染，及时更换。 做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 呼叫铃放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外【躯体活动障碍-与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】u 观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。u 指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。u 尽早指导患者进行主动性活动训练。u 遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、中频、气压等进行康复训练。 语言沟通障碍-与疾病导致的语言中枢功能受损有关u 建立护患交流板，与患者达到良好沟通，u 写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音u 训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部训练。u 利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。u 进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。u 对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。u 穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语 言功能恢复【有受伤的危险-与右侧肢体活动不利有关】 病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫器放在伸手可及之处，指导病人渐进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边，请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档） 增添必要的设备：使用坐式马桶，在楼梯、浴室等处装置扶手，并将扶手调整至适当的高度，指导患者选择适当的鞋子：购买合脚的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，且鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉。【焦虑- 与疾病认识不足有关 】 主动向病人介绍病房环境、床位医生、责任护士、病区护士长，消除由于环境陌生造成紧张感。 建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。 耐心解释疾病的基本知识，使之消除紧张心理，积极配合治疗。 及时将化验和检查结果向病人和家属反馈。 多与患者和家属沟通，达成相互配合。 保持病房安静、整洁、安全。【健康宣教 】 保持心情舒畅，情绪稳定，适量运动增加热量消耗。 及时治疗可能引起中风的疾病，如动脉硬化、糖尿病、冠心病、高血脂病、高粘滞血症、肥胖病、颈椎病等。高血压是发生中风最危险的因素，应有效地控制血压，坚持长期服药。 重视中风的先兆征象，如头晕、头痛、肢体麻木、昏沉嗜睡、性格反常。一旦小中风发作，应及时到医院诊治。 消除中风的诱发因素，如情绪波动、过度疲劳、用力过猛等。提倡健康生活方式，规律的生活作息，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。 饮食宜清淡，少荤多素，忌过食肥甘、油腻、生冷之品，如动物内脏、蹄髈、肥肉等。可进食健脾化痰之品，如萝卜、薏仁、山药等。适当进食杂粮，如燕麦、小米等。戒烟酒。 户外活动(特别是老年人)应注意保暖。平时外出时多加小心，防止跌跤;起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢;洗澡时间不宜过长。 常见的护理诊断总汇一、交换 1.营养失调低于机体需要量 2.体温过高 3.便秘 4.腹泻 5.心输出量减少 6.气体交换受损 7.清理呼吸道无效 8.有误吸的危险 9.口腔黏膜改变 10.皮肤完整性受损 11.有皮肤完整性受损的危险二、沟通 1. 语言沟通障碍 三、关系 1.社交障碍 2.社交孤立 3.角色紊乱 四、运动 1. 躯体移动障碍 2.活动无耐力 3. 疲乏 4.有活动无耐力的危险 5.睡眠形态紊乱 6.入厕自理缺陷 7.吞咽障碍 五、感知 1. 知觉/感知改变视觉、听觉、运动、味觉、触觉、嗅觉 2. 单侧感觉丧失 六、认知 1. 知识缺乏特定的 2. 定向力障碍 3. 突发性意识模糊 4. 记忆力障碍 七、感觉 1. 疼痛 2. 预感性悲哀 3. 功能障碍性悲哀 4. 焦虑 5. 恐惧常见症状相关护理诊断一、呼吸系统 1.发热 A体温过高 B有活动无耐力的危险 C营养失调低于机体需要量 D知识缺乏(特定的) 2.咳嗽 A清理呼吸道低效 B 清理呼吸道无效 C睡眠形态紊乱 D疼痛 3.咯血 A清理呼吸道无效 B 有误吸的危险 C焦虑 4.胸痛 A气体交换受损 B 清理呼吸道无效 C疼痛 D知识缺乏 5.发绀 A气体交换受损 B活动无耐力 C知识缺乏 6.肺源性呼吸困难 A气体交换受损 B活动无耐力 C睡眠形态紊乱 D焦虑 E 知识缺乏 二、循环系统 1.心悸 A心输出量减少 B 疲乏 C有跌倒的危险 D有突发性意识模糊的危险 常见疾病护理措施一、冠心病、心绞痛 心输出量减少 与心血管管路狭窄有关 措施1.遵医嘱口服或静脉补液,保持最佳液体平衡 2. 持续低流量吸氧,监护仪监护生命体征 3.限制活动,减少耗氧量 潜在并发：血栓形成 与老年血流缓慢、高凝状态有关 措施1.评估患者衣着、鞋子是否合适，穿宽松的衣服和鞋子 2.抬高下肢注意皮肤清洁避免使用热水袋，防止烫伤 3.避免剧烈运动，每日室内散步30min 4.增加营养饮食给予优质蛋白 5.定期做血管超声检查 4. 遵医嘱给药，增加心肌收缩力二、糖尿病营养失调：高于机体需要量 与糖尿病患者胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 措施 1.向患者介绍饮食治疗的目的、意义及具体措施并督促落实，合适的饮食有利于减轻体重、控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压 2.根据性别、身高、体重，计算每日所需总热量及三餐的分配情况 3.嘱其严格定量进食，出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆品等副食。可吃碳水化合物含量小于5%的蔬菜，如南瓜、小白菜、油菜、菠菜、西红柿、冬瓜、黄瓜、芹菜等。在保持总热量不变的情况下，保持饮食平衡 4.严格限制各种甜食。 5.忌吃油炸、油煎食物 6.做有氧运动，如步行、广播操、打太极拳饭后半小时运动坚持一小时。有感染的危险 与血糖增高、脂代谢紊乱、微循环障碍等因素关 措施 1.皮肤护理，保持清洁，衣服宽松 2.泌尿道的护理，小便后清洁会阴部，因尿糖刺激引起皮肤瘙痒，勤换内衣，若不适，必要时遵医嘱予1:5000呋喃西林液冲洗。 3.足部护理，清洁、合适的鞋袜、预防外伤、促进循环按摩足部。潜在并发症：酮症酸中毒 与血糖高、漏服降糖药及饮食过量等因素有关 措施 1.口服补液，多饮水，入睡前少饮水，避免夜尿，影响眠 2.严密监测血糖及尿糖变化，准确记录出入量，以便发现病情变化 3.在原有基础症状上出现明显疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、有烂苹果味及意识改变等症状，提示酮症酸中毒，及时报告医生予以处理。如果发生，立即卧床休息，保暖，预防压疮 4.建立两条静脉通道执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。（高龄卧床患者）慢性阻塞性肺气肿 清理呼吸道低效 与呼吸肌功能减退有关 措施 1.评估患者清理呼吸道的能力 2.鼓励患者主动咳嗽咳痰，坐位或侧卧位扣背，自下而上由外向内 3.化痰药雾化吸入治疗 4.保持室温22湿度70%左右，预防脱水致痰液粘稠 自理能力缺陷 与高龄、常年卧床有关 措施 1.评估患者缺陷程度 2.妥善固定各置管 3.护士协作进食、洗漱、饭后漱口、及时递送便器 4.做好晨晚间护理，定时翻身、叩背、按摩骨突处 5.鼓励患者尽可能举手，抬腿 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 措施 1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况 2.保持床单位整洁、干燥、平整 3.协作患者轴位翻身1/2h 4.出现风险较大的部位使用减压敷贴有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 措施 1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况 2.保持床单位整洁