慢性气道疾病的疾病负担及长期管理

,慢性气道疾病的疾病负担及长期管理,.,Contents,.,Contents,.,慢性气道疾病的流行病学现状,.,慢性气道疾病的流行病学现状,.,全球哮喘的流行病学现状,GINA2015：哮喘患病率：1-18%,Allergy2004:59:469478,.,Allergy2004:59:469478,.,Chest2014目前哮喘的流行病学趋势,一些国家的哮喘患病率仍在增长：意大利、中国一些国家的哮喘患病率已达到平台：希腊一些国家的哮喘患病率已开始下降：土耳其全球整体患病率仍在增长,Chest2014:145:219-225,.,2010年2月-2011年8月全国8个省（市）年龄14岁的常住居民，问卷调查共调查164,215人哮喘患者2034例，患病率1.24%,我国成人哮喘的流行病学现状,中华内科杂志2014;53(8):601-606,.,慢性气道疾病的负担现状,.,GOLD2015,大多数国家统计数据显示成人中不足6%曾被告知患有COPD，这反映可能普遍存在认知不足和诊断不足阻塞性肺病拉丁美洲调查组（PLATINO）在拉丁美洲5个主要国家巴西、智利、墨西哥、乌拉圭、委瑞内拉的40岁以上人群中调查COPD的患病率，患病率：7.8%-19.7%阻塞性肺病负担研究（BOLD）调查了世界上几个区域，发现COPD比之前认为的更严重，从未吸烟者中患病率高达3-11%,GOLD2015,.,12个国家的12个城市（包括中国广州）40岁以上人群调查9425位级及以上的COPD患病率：10.1%，男性11.8%，女性8.5%,Lancet2007;370:74150,.,Lancet2007;370:76573,.,男性：12.4%,女性：5.1%,农村：7.8%,城镇：8.8%,中国慢阻肺患病率,患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万),Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760,城镇：7.8%,农村：8.8%,.,现状：COPD未得到充分重视,对COPD危险因素、疾病早期表现的认识不足及肺功能仪的使用不足，导致目前国内对COPD的漏诊、误诊以及治疗干预的滞后,1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、沈宁，姚婉贞，朱红,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):206-2083、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-1417,.,基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者的诊断仍不规范，肺功能检查仍未普遍,根据我国卫生部科技教育司2012年完成的农村基层医疗卫生机构适宜技术应用现状和需求10省(区市)调研材料汇编统计上海市等10省市自治区农村基层慢阻肺患者人口学资料，门诊和住院医疗费用及其支付方式，门诊住院时前5位检查项目和常用药物应用情况。,何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9,慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含肺功能检查,.,现状：COPD未得到充分重视,钟南山院士呼吁：将肺功能检查列入公众常规体检项目，并在社区医院开展简易筛查,.,Contents,.,肺功能损害与气促的关系,0,25,50,气促程度,FEV1%（占预计值）,75,100,中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.中华结核和呼吸杂志2014;37(6):402-658,.,中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60%2,1.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2007;176:753-7602.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(2):109-111.,在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅35.1%的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病1,初诊为III期和IV期的患者比例较高的原因1,患者缺乏医学知识，在症状明显加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重时才就诊,医护水平有限,.,钟南山院士提出：我国COPD防治的主要研究方向是早发现、早诊断、早干预,重视COPD早期干预,.,重视COPD早期干预,1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2009,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2008,31(4):742-7504、江汉等中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(2):110-1135、张纾难，中国医药科学，2012，2（12），9-116、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-14177、肖凡，中国慢性病预防与控制，2014，22（3），360-362,.,重视COPD早期干预,1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2009,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2008,31(4):742-7504、江汉等中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(2):110-1135、张纾难，中国医药科学，2012，2（12），9-116、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-14177、肖凡，中国慢性病预防与控制，2014，22（3），360-362,.,Contents,.,医生评估，哮喘控制率40.51%，部分控制率42.58%，未控制率16.91%哮喘维持治疗中，茶碱治疗29.11%，ICS治疗14.75%，OCS治疗9.49%，LTRA治疗3.1%，ICS+LABA治疗6.39%,我国成人哮喘的治疗及控制情况,.,较多慢阻肺患者对病情严重程度认知不足,RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799805,随机电话调查，共纳入北美和欧洲8个国家的265例诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎或肺气肿，或慢性支气管炎的患者。,.,慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳约半数患者会自行停药,何权瀛,etal.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-3,47%的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感觉良好时会停药,仅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在决定停药前会主动征求医生意见,.,慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳可能影响疾病急性加重频率和临床症状,P0.05,P0.05,张阳,etal.中国全科医学.2014;17(26):3101-3104.,一项为期一年对慢性阻塞性肺疾病患者进行随访的调查研究，纳入456例慢性阻塞性肺疾病患者，在患者进行常规治疗的同时每隔3个月对其进行随访。记录慢性阻塞性肺疾病患者纳入时和随访满1年时1年内急性加重次数和呼吸困难评分。随访依从率=整个随访过程中实际依从次数应依从次数。计算中位随访依从率，将随访依从率超过中位随访率的患者定义为依从性好组，而将低于中位随访依从率的患者定义为依从性差组。,.,基层医生慢阻塞肺药物治疗知识欠缺,张荣葆,何权瀛.中国慢性病预防与控制.2009;17(1):61-63,采用不记名闭卷笔试的方法对北京市10个城区与郊区共400名基层医生进行慢性阻塞性肺疾病知识问卷调查，内容涉及慢性阻塞性肺疾病的定义和危险因素，常见临床症状非药物治疗（康复锻炼、戒烟、疫苗接种），药物治疗（吸入支气管舒张剂、抗菌素治疗、口服糖皮质激素、吸入糖皮质激素）。,基层医生对慢性阻塞性肺疾病主要治疗药物（支气管扩张剂、糖皮质激素）知识的通过率均不过半数,.,何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9,基层医院慢阻肺治疗不规范,慢性阻塞性肺疾病治疗用药五花八门，虽然调查表中未显示慢性阻塞性肺疾病患者是否处于急性加重期，但是抗生素在前5位，滥用已是不争的事实,.,Contents,.,规范化稳定期治疗,.,规范化稳定期治疗,.,哮喘治疗含4部分,A：哮喘管理的总体原则B：哮喘症状控制、降低风险的药物治疗和管理策略C：指导哮喘自我管理教育和技能训练知识、吸入技术、依从性、写哮喘行动计划、自我检测、定期评估D：管理具合并症及在特殊人群的哮喘,GINAupdated2015.,哮喘长期治疗：GINA2015哮喘管理长期目标,GINAupdated2015.,.,低剂量ICS/LABA*,中等/高剂量ICS/LABA,GINA2015阶梯治疗方案,*对于6-11岁儿童，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS*对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者#噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于18岁儿童,GINAupdated2015.,按需使用2受体激动剂,每日用药(维持和缓解治疗),维持,维持,时间,SMART策略：布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗,布地奈德/福莫特罗维持+缓解,ICS/LABA维持+SABA缓解,布地奈德/福莫特罗,布地奈德/福莫特罗,SMART策略的临床研究荟萃7项全球大型多中心研究+2项真实临床实践研究,1.OByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2005；2.ScicchitanoR,etal.CurrMedResOpin2004；3.RabeKF,etal.Chest2006；4.RabeKF,etal.Lancet2006；5.VogelmeierC,etal.EurRespirJ2005；6.KunaP,etal.IntJClinPract2007；7.BousquetJ,etal.RespiratoryMedicine2007；8.AubierM,etal.EurRespirJ2010；9.ZhongN,etal.BMCPulmonaryMedicine2013,2005-2006,治疗策略探索：SMART疗法，布地奈德/福莫特罗维持+按需优于高剂量ICS+SABA,.,GINA2014：充分肯定SMART疗法在哮喘治疗中的地位，GINA2015保持不变,1、Bateman,ED,etal.RespirRes2011;12;382、CatesCJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013;4:CD0073133、PatelM,etal.LancetRespirMed.2013;1(1)32-424、GINAreport20145、GINAreport2015,GINA2014STEP3：在高风险患者中，ICS/FM维持和缓解治疗方案与固定剂量ICS/LABA或高剂量ICS维持治疗+SABA按需治疗的方案相比，可显著减少急性发作，并以相对更低的ICS剂量达到相同水平的哮喘控制（证据级别A）STEP4：在过去1年急性发作1次的患者中，ICS/福莫特罗维持和缓解治疗比同等剂量ICS/LABA维持治疗在减少急性发作方面更有效。,.,规范化稳定期治疗,.,缓解症状提高运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率,减少当前症状,降低未来风险,慢阻肺长期治疗：GOLD稳定期COPD治疗目标,.,慢阻肺长期治疗策略,COPD综合管理戒烟，尼古丁替代疗法避免吸入烟雾职业暴露：强调初级预防的重要性室内和室外空气污染：采取措施降低或避免体育活动,.,慢阻肺稳定期药物治疗策略,稳定期药物治疗：支气管舒张剂吸入糖皮质激素联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗口服糖皮质激素磷酸二酯酶4抑制剂甲基黄嘌呤类药物其他药物治疗：疫苗、-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等,.,COPD稳定期药物治疗,.,ICS/LABA降低急性加重显著高于LAMA,25%,14%,25%,ICS/LABA强力抗炎，减少COPD急性加重,.,噻托溴铵噻托溴铵+BUD/FORM噻托溴铵+FLU/SAL,加重率（事件数/患者-年）,CI：可信区间；BUD/FORM：布地奈德福莫特罗；ICS：吸入性糖皮质激素；LABA：长效2受体拮抗剂；BUD/FORM：布地奈德福莫特罗；CI：可信区间；COPD：慢性阻塞性肺疾病；FLU/SAL：氟替卡松沙美特罗;LABA：长效2受体拮抗剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；RR:率比；：差值,布地奈德/福莫特罗联合噻托溴铵与单用噻托溴铵相比，显著降低急性加重62%,1.30,0.50,1.61,1.37,Welte1,Aaron2,62%RR=0.38(95%CI:0.25，0.57)P0.001,15%RR=0.85(95%CI:0.65，1.11)P=0.24,1.WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741-750.2.AaronSDetal.AnnInternMed2007;146:545-555.,.,GOLD2015：急性加重风险高的患者推荐长期使用吸入激素联合长效支扩剂,GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2015,2015版,.,慢阻肺稳定期非药物治疗策略,非药物治疗：康复治疗氧疗机械通气支持外科治疗姑息治疗终末期护理和临终关怀等,.,需要建立慢性阻塞性肺疾病系统教育管理体系，改善患者生活质量,建立专业医生与宣教护士的教育管理团队,定期咨询,定期随访,通过专业医生为主，医生护士和患者共