青光眼的药物治疗最新

.,青光眼的药物治疗,.,青光眼的治疗方法,药物治疗激光手术手术治疗,.,青光眼药物治疗的进展,药物剂型的改良开发新的抗青光眼药物,.,传统的青光眼药物缩瞳剂:0.52%的Pilocarpine眼液和眼膏肾上腺能受体阻滞剂：0.5%Timolol、0.5%Betagan、0.25%Betopic、12%Mikelan(3)肾上腺能受体激动剂：1%左旋肾上腺素，0.1%Propine(4)全身碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺(5)高渗剂：50甘油盐水、甘露醇,.,新的抗青光眼药物,1.a2肾上腺素能受体激动剂(0.2%Aphagan,Allergan)2.前列腺素衍生物0.005%Xalatan(Pfizer)，0.03%Lumigan，(Allergan)，0.0015%，0.004%Travatan(Alcon)，Rescular(MSD)3.局部碳酸酐酶抑制剂2%Trusopt,1%Azopt4.合剂Xalacom(Pfizer)，Cosopt,.,治疗青光眼的主要药物及其作用机制,.,新型抗青光眼药物的作用机制和临床应用,.,前列腺素拟似物的作用机制,通过角膜酶将前体药物水解成为具有活性的“游离酸”游离酸与睫状体的FP受体结合以产生作用激活FP受体上调MMPs以降解葡萄膜巩膜旁路的细胞外蛋白（如胶原）结果：葡萄膜巩膜通路滤过增加，眼压降低前列腺素拟似物可能同时增加小梁网滤过,.,前列腺素衍生物作用机制,.,前列腺素衍生物的化学结构,Latanoprost,IsopropylUnoprostone,PGF2isopropylester,Bimatoprost,Travoprost,.,前列腺素衍生物的受体结合力比较,注:表格中数字越小,表示受体的结合力越高,.,前列腺素衍生物:一线抗青光眼药,良好降压效果(2035%)；一次剂量，使用方便；局部耐受性好；眼全身副作用少。,.,前列腺素衍生物的适应症,开角型青光眼高眼压症慢性闭角型青光眼,.,Xalatan和Timolol降压效果比较,.,Xalatan和Timolol降压效果比较,.,Xalatan组Timolol组用药前后眼压变化,单位:mmHgt检验：各个时期的眼压比较差异无显著性意义，P0.05ZOC,.,曲伏前列素的疗效研究:概述,交叉研究显示平均眼压下降幅度可达到9mmHg(33%)美国为期12个月的有效性研究中,平均眼压下降为6.6-8.1mmHg其它国家为期9个月的有效性研究中,平均眼压下降可达到9mmHg(33%)疗效比0.005%拉坦前列素更好或相同疗效明显优于0.5%噻吗心安(每日两次)协同治疗被证实同样有效,*p0.0007,平均眼压(mmHg),研究随访(月),*,*,*,*,*,*,*,Travoprost(n=197),Timolol(n=195),在10AM时的平均眼压美国12个月关键性研究,Latanoprost(n=193),苏为坦:可降低IOP达9mmHg(美国)NetlandPAet,etal.AmJOphthalmol.2001;132:472-484.,.,苏为坦:平稳持续的降压效果(9mmHg)长达3年以上,平均眼压下降(mmHg),.,曲伏前列素:有效控制眼压波动在正常范围,3.6mmHg,.,曲伏前列素:有效控制日间眼压被动,DranceSM.ArchOphth,1963;70:302-311DranceSM.ArchOphth,1960;64:494-501,AlconDataonFile,.,曲伏前列素:良好的眼部及全身安全性,眼部不良反应所有前列腺素共有的眼部充血,但是是无痛性的多数患者的眼部充血为轻度,且随治疗的进展而减低因充血退出研究的患者少于3%睫毛改变的发生率较低虹膜颜色的改变亦较少发生全身不良反应未报告黄斑囊样水肿的病例未报告视野恶化的病例未观察到角膜厚度及角膜内皮发生变化未发现患者血液生化学指标的改变,.,2肾上腺素能受体激动剂0.2%Alphagan,成份:0.2%酒石酸溴莫尼定作用部位:兴奋眼部2受体降眼压机理：减少房水产生增加房水经葡萄膜巩膜外流,.,.,0.2%Alphagan安全性评价,1.全身-对血压、心率无影响2.局部-对瞳孔无影响3.部分病人出现嗜睡,口干4.无明显局部不良反应,.,局部碳酸酐酶抑制剂,1996-Trusopt:2%Dorzolamide(多佐胺)1998-Azopt(派立明):1%Brinzolamide(布林佐胺)1999-Cosopt:多佐胺+噻吗心安,.,派立明-适应症,开角型青光眼和高眼压症可作为对受体阻滞剂无效或有使用禁忌的患者的单独治疗用药或者作为受体阻滞剂的协同治疗药物,.,派立明单独应用时的降眼压效果,三个月后的结果每天给药两次和每天给药三次,临床疗效相当,统计学结果无显著性差异,.,派立明联合用药可再降低眼压约20%,三个月后的结果派立明与05%噻吗心安协同治疗(均为每天给药两次),继续降眼压幅度平均为3.6-5.3mmHg，与初始值相比具有显著的统计学差异，并明显优于安慰剂组。,.,派立明和贝特舒联合用药前后眼压结果,用药时间眼压值分布用药前后眼压随机化配对设计t检验xs差值分布(ds）t值P值用药前25.314.69用药后2周18.864.316.453.566.780.001用药后4周18.234.287.094.416.010.001用药后6周17.983.647.333.517.82588m）：假性高眼压！OHT？薄角膜(510m):眼压测量值偏低！NTG？CCT增减50m，眼压相应校正2.5mmHgOHT,NTG，高度近视或激光角膜屈光手术POAG患者应常规作角膜厚度测量！并根据CCT对靶眼压进行校正,.,八.治疗方案与个体化治疗,决定治疗方案时应考虑的因素治疗前眼压；视功能状态（视野、视力）；病人期望值和生活质量；治疗费用和卫生经济；,.,欧洲青光眼协会2003年新治疗目标,开始治疗时就应采取强有力的措施控制眼内压，以阻止青光眼损伤的进一步恶化药物治疗应着眼于疗效，耐受性以及依从性“使用药物最少，不良反应最少，疗效最佳是治疗所追求的一贯目标。”,4,.,EGS推荐的最佳治疗方案,尽量降低眼部刺激性让患者了解可能出现的不良反应尽量减少给药的数量，浓度以及给药次数简化治疗给药方案教会患者如何正确地滴用药物患者应具有相应知识并积极参与治疗“由于青光眼是一种长期的、进行性的疾病，患者需频繁局部给药和定期随访，因此治疗中患者能否长期合作是治疗成功与否的关键。“,12,.,制定青光眼药物治疗方案的一些原则,治疗前确认基础眼压水平，评估视野和视神经损害程度确定靶眼压选择治疗药物：单独用药或联合用药用最少的药物来达到预期治疗效果将全身和局部副作用减到最小教育患者，提高正确患者依从性治疗过程中靶眼压范围是动态的，应不时重新评估并修正最佳的治疗方案应该是根据病人的眼压和视功能损害，衡量治疗的风险与收益后，制定个体化的治疗方案,.,个体化的治疗方案,根据每个青光眼患者的特点制定青光眼药物治疗的方案为每位青光眼患者制定“靶眼压”，根据“靶眼压”来选择合适的降眼压药物作24小时眼压测量，掌握患者的眼压波动曲线，据此制定个体化用药方案！（眼压峰值前一小时给药，降低峰值眼压，平稳控制眼压和减少眼压波动）医生和患者都应熟悉治疗方案可能存在的利弊，并进行充分的评价!,.,最新治疗方案,每日用药一次非选择性beta-受体拮抗剂（噻吗心安）前列腺素拟似物（如曲伏前列腺素）,.,最新治疗方案,无法耐受Beta-受体拮抗剂患者可以使用前列腺素类药物局部CAI/Alpha受体激动剂已使用全身Beta-受体拮抗剂患者可以使用前列腺素类药物局部CAI/Alpha受体激动剂,.,最新治疗方案,联合用药（2种药物）前列腺素类药（苏为坦）+beta-受体拮抗剂（噻吗心安），均qd无法耐受beta-受体拮抗剂者可使用局部CAI药物（派立明）,.,最新治疗方案,联合用药（3种药物）前列腺素类药（苏为坦）+beta-受体拮抗剂（噻吗心安）+局部CAI药物（派立明）或Alpha受体激动剂缩瞳剂（对人工晶体眼和无晶体眼可早期使用）,.,最新治疗方案,联合用药（4种药物）？仅在手术风险太高或短期降眼压时，才全身用CAI神经保护,.,九.临床医生易忽视的问题,不同种类药物的药代学、药动学特点药物的毒、副作用联合治疗时药物的配伍患者的依从性治疗费用,.,眼科医生应熟悉和掌握：,青光眼降眼压药物：各类药物作用机制是什么？各类药物的特点有哪些？药物的不良反应有哪些？临床上合理使用的原则？,.,青光眼视神经损害的治疗,控制眼压：目前唯一可行、有效的治疗方法神经保护性药物青光眼伴随的全身血液动力学或血液流变学疾病的治疗（高血压、低血压糖尿病等）,.,视神经损害的药物治疗的重要性,青光眼视神经损害存在其它的非眼压损害因素治疗应针对各种可能导致RGC损害或死亡的因素,.,有潜在视神经保护作用的降压药,贝特舒阿法根美开朗局部用碳酸酐酶抑制剂,.,视神经损害的药物治疗,1.钙离子通道拮抗剂2.NMDA受体拮抗剂:MK801,Memantine3.NO合成酶抑制剂:2-Aminoguaniding,精氨酸4.免疫