临床思维：黄疸待查

.,CASEREPORT,SIRRUNRUNSHAWHOSPITAL,.,男，45岁，农民，2010-2-26入院主诉：上腹胀痛1月余，再发伴皮肤巩膜黄染1周。,.,现病史,患者1月余前无明显诱因下出现上腹胀痛，较剧，影响睡眠，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀无好转，无呕血，无肛门停止排气排便，无黑便血便，无反酸嗳气，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，无尿色加深，至萧山第一人民医院查腹部B超示：胆囊肿大炎症伴息肉，予抗炎、补液等对症支持治疗（具体不详）后好转。,.,1周前患者无明显诱因下再次出现上腹部胀痛，较剧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀无好转，伴皮肤巩膜黄染，尿色加深，无解陶土样大便，无皮肤瘙痒，伴乏力纳差，无畏寒发热，无呕血，无肛门停止排气排便，无黑便血便，至萧山区第一人民医院肝功能示：TBIL：97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L，浙二查腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张，予抗炎、解痉、护肝等对症支持治疗（具体不详），腹胀较前好转，皮肤巩膜黄染无减退，出现全身皮肤瘙痒，患者为求进一步诊治来我院，门诊拟“梗阻性黄疸”收住入院。自病以来，神清精神可，胃纳一般，睡眠欠佳，小便如上所述，大便无殊，体重无明显减轻。,.,过去史、个人史、家族史,过去史：10余年前曾患伤寒，乙肝病史2年。个人史：吸烟史：3-5支/天*10余年，已戒烟5年，否认饮酒嗜好，无冶游史。家族史：父母有高血压病史，否认家族遗传性疾病史。,.,体格检查,T36.4，P92次/分，R19次/分，BP110/78mmHg，神清，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，心肺听诊无殊。腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。,.,门诊辅助检查,2010-2-22萧山区第一人民医院肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。2010-2-22浙二腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张。,.,病史小结,1.男，45岁，农民，2010-2-26入院2.上腹胀痛1月余，再发伴皮肤巩膜黄染1周。3.T36.4，P92次/分，R19次/分，BP110/78mmHg，神清，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，心肺听诊无殊。腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。4.肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张。,.,黄疸(jaundice)：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素最高为17.1mol/l(1.0mgd1)，其中结合胆红素3.42mol/l，非结合胆红素13.68mol/l。胆红素在17.1-34.2mol/l，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2mol/l(2.0mgd1)时出现黄疸。,黄疸,.,胆红素形成、代谢和排出途径,.,按病因发病学溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸肝内胆汁淤积肝内胆管阻塞肝外胆管阻塞先天性非溶血性黄疸,黄疸的分类,.,按胆红素性质非结合胆红素升高为主生成过多摄取障碍结合障碍结合胆红素升高为主肝内胆汁淤积肝内、外胆管阻塞某些先天性黄疸,.,溶血性黄疸的发病机理,.,肝细胞性黄疸的发病机理,.,梗阻性黄疸的发病机理,.,常见的成人先天性非溶血性黄疸,非结合胆红素增高型Gilbert综合征：系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。结合胆红素增高型Rotor综合症：系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝)。,.,项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性CB正常增加明显增加CB/TB15-2030-4050-60尿胆红素十十十尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高r-GT正常增高明显增亨PT正常延长延长胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常,溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的实验室检查区别,.,黄疸鉴别诊断流程Approachtodiagnosejaundice,.,黄疸的诊断和鉴别诊断,黄疸的识别部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。老年人球结膜下有脂肪堆积，呈黄色，但分布不均匀。色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色,.,病史年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黄疸儿童与青壮年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、结石、肿瘤接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接触史过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后妊娠：妊娠期复发性淤胆、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者,.,症状发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者低热胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡高热恶性淋巴瘤间歇热腹痛：肝区隐痛或胀痛病毒性肝炎、肝癌局部阵发性绞痛胆石症、胆道蛔虫症上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解胰头癌消化不良:病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸尿、粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作尿色呈酱油色，粪色加深肝细胞性黄疸尿色加深，粪色浅黄胆汁淤积性黄疸尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色病程：病毒性肝炎一般24周自行消退胆石症间歇性癌肿进行性加深药物性出现较快，消退也快,.,体征皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛急性肝坏死-肝浊音界缩小胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大溶血性黄疸,.,实验室及其他检查肝功能代谢试验血液学检查B超、CT或MRI检查腹腔镜检查和肝穿刺活检,.,初步诊断,黄疸待查:病毒性肝炎？胆总管结石？胆管肿物？胆囊炎胆囊息肉,.,对于该患者，我们如何去进一步诊断呢？,.,入院后进一步诊治,.,.,.,入院后（2-26至3-3）予以硫普罗宁针0.2，qd治疗。,.,.,.,.,2010-3-3由普外科转入消化内科，予以易善复针10ml，qd及思美泰针1.0g，qd护肝退黄治疗