慢性肾衰的临床分期标准

慢性肾衰的临床分期标准1.肾功能代偿期：正常人的肾小球滤过率为每分钟120毫升。此期肾小球滤过率减少至3060毫升/分，肾单位减少约20%25%。此时肾贮备能力虽已丧失，但对于排泄代谢产物，调节水、电解质及酸碱平衡能力尚好，故临床上无特殊表现，血肌酶及血尿素氮通常正常或有时轻度升高。 2.氮质血症期：此期肾小球滤过率减少至25毫升/分钟，肾单位减少50%70%，肾浓缩功能障碍，出现夜尿或多尿，不同程度的贫血，常有氮质血症，血肌酐、尿素氮增高。临床可有乏力、食欲减退、恶心及全身轻度不适等。此期如忽视肾功能保护或机体额外负荷，如严重呕吐、腹泻、致血容量不足、严重感染及使用肾毒性药物等，均可致肾功能迅速减退而衰竭。 3.肾功能衰竭期(尿毒症前期)：肾小球滤过率减少至每分钟1015毫升时，肾单位减少约70%90%，肾功能严重受损,不能维持机体内的代谢及水电解质及酸碱平衡。不可能保持机体内环境稳定，以致血肌酐、尿素氮显著升高，尿浓缩稀释功能障碍，酸中毒，水钠潴留，低钙，高磷，高钾等平衡失调表现。可有明显贫血及胃肠道症状，如恶心、呕吐、食欲下降。也可有神经精神症状，如乏力、注意力不集中、精神不振等。 4.尿毒症期：肾小球滤过率下降至每分钟10毫升15毫升以下，肾单位减少90%以上，此期就是慢性肾衰晚期，上述肾衰的临床症状更加明显，表现为全身多脏器功能衰竭，如胃肠道、神经系统、心血管、造血系统、呼吸系统、皮肤及代谢系统严重失衡。临床可表现为恶心呕吐、烦躁不安、血压增高、心慌、胸闷、不能平卧、呼吸困难、严重贫血、抽搐，严重者昏迷，常有高血钾、低钠血症、低钙、高磷血症。此期需要依靠透析维持生命。常可因高血钾、脑水肿、肺水肿、心功能衰竭而突然死亡。慢性肾功能衰竭的治疗应根据病情所处阶段合理确定治疗措施。肾功能代偿期应积极治疗原发病，保护和预防肾脏免受其他外来因素损害，如避免肾毒性药物使用等；肾功能不全失代偿期应防止或去除加剧因素减轻症状和防止肾功能进行性恶化；肾功能衰竭应限制蛋白摄入，矫正水、电解质、酸碱平衡紊乱积极对症处理；尿毒症晚期则须进行透析或肾移植等替代治疗。 1积极治疗原发病 积极治疗慢性肾衰的基础疾病是重要措施之一，有些引起慢性肾衰的原发病经治疗后，肾功能可望有不同程度的好转，少数患者甚至可恢复至代偿期。 2纠正使肾衰加重的可逆因素 如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时控制感染，解除尿路梗阻，治疗心力衰竭，停止肾毒性药物使用等，使肾功能获得改善。 3合理饮食治疗 实验和临床研究证实，合理的饮食治疗方案是治疗慢性肾衰的重要措施。 (1)优质低蛋白饮食：优质蛋白质是指含必需氨基酸(EAA)较高的食物如鸡蛋、瘦肉、鱼及牛奶等。限制蛋白质摄入可改善尿毒症症状蛋白质太少又易发生营养不良、自身蛋白质库耗竭和机体免疫力低下。一般根据GFR调整蛋白质摄入量，当GFR为10一20mLmin时，摄入蛋白质每天每千克体重0.6g，磷每天应低于750mg。尽可能少食含非必需氨基酸的植物蛋白质，如米、面、花生，黄豆及其制品，可部分采用麦淀粉、蔬菜(如南瓜、红薯和土豆)等代替主食。 (2)高热量、维生素及微量元素的摄入：高热量饮食可使蛋白饮食的氮得到充分利用，减少蛋白质分解，热量每天每千克体重约为122.5kj，削瘦或肥胖者宜酌情加减。可多食用植物油、人造黄油和食糖。注意补充水溶性维生素尤其是B族维生素、维生素c和叶酸等，并按病情补充钙、铁和锌等。蔬菜和水果通常不受限制，但对高钾者应避免摄入过多。 4必需氨基酸疗法 在优质低蛋白饮食的同时补充EAA可停止或减慢肾衰发展速度，减轻血浆氨基酸代谢紊乱降低血尿素氮，改善氮平衡和营养状态，减轻症状。EAA有口服和静脉滴注两条途径、一般用量为每天每干克体重0.10.2g。也可口服酮酸制剂，达到同样疗效。 5纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 (1)水、钠平衡失调的治疗：水过多、严重高血压、心力衰竭和少尿、无尿者应严格限制水、钠入量，以每日排水量加非显性失水量之和为度，钠盐每日23g，严重水过多者可用袢利尿剂，如呋塞米必要时再联合应用其它利尿剂。轻度脱水可口服液体，明显失水可静脉补充，其量视病情而定，但不宜过多过快。高钠血症多系脱水引起以补充水分为主。 (2)低钾与高钾血症的治疗：轻度低钾进食含钾丰富的食物或口服钾盐即可，严重低钾需静脉滴注，不能静脉直接注射，也不宜过度、不宜过快，不宜过浓，尿量每日在800ml以上方可补钾。高钾血症应寻找发生因素，如组织分解、酸中毒加重、发热、摄入过多、输库血、药物(消钾利尿剂螺内酯及氨苯蝶啶、血管紧张素转换酶抑制剂、肝素、阻滞剂、非甾体抗炎药等)所致。高钾时除限制钾摄入外，采用利尿、导泻、降钾树脂吸附等加速钾排泄。当血钾65mmoLL出现心电图高钾表现，必须紧急处理，可采用：10葡萄糖酸钙l0一20mL缓慢静脉注射；5碳酸氢钠100一200m1静脉推注；静脉注射25一50葡萄糖50一100mL同时皮下注射胰岛素612单位，也可用10葡萄糖水500ml加胰岛素812单位静滴。经上述处理后，应马上准备透析治疗。 (3)钙、磷失调的治疗：高磷血症应严格限制磷摄入，使用磷结合剂，如氢氧化铝凝胶但长期使用有铝中毒之虑；碳酸钙是一种良好的磷结合剂，可减少磷吸收，补充钙，又可利于纠正酸中毒，每日3次，每次2g，进餐时同服为宜。低钙抽搐时可静脉缓慢注射10匍萄糖酸钙l0一30m1，口服活性维生素D3，如罗钙全每天0.25g，如疗效不佳在24周内增至每天 0.51.0g，有利于纠正低钙血症防治肾性骨病。 (4)代谢性酸中毒的治疗：轻度酸中毒无需特殊处理，酌予口服碳酸氢钠，每天36g如二氧化碳结合力13.5mmol/L，尤其伴有明显酸中毒症状时，静脉补碱，迅速纠正酸中毒，可用碳酸氢钠或乳酸钠，纠正至20 mmol/L即可。每提高二氧化碳结合力1 mmol/L可给5碳酸氢钠每千克体重0.5m1；治疗过程中要注意防治低钾和低钙，警惕发生高钠血症、高渗雪症和诱发心力衰竭。如因纠正酸中毒后而引起低钙，发生手足抽搐时可给予10葡萄糖酸钙10一20m1缓慢静注。 6控制感染 合并感染时应及时使用合适的抗菌药物，禁用或慎用肾毒性药物。必须使用时应根据药物代谢与排泄途径、肌酐清除率及透析对其影响等因素决定用药剂量及给药间隔时间。此外，还应注意抗生素中含钠和含钾量，以减少电解质代谢紊乱。 7对症处理 (1)恶心呕吐：除限制蛋白质摄入和纠正酸中毒外，可用胃复安口服或肌注，也可用吗丁林每日3次，每次10mg；重者可肌注安定或氯丙嗪。同时注意口腔卫生保持大便通畅，以减少胃肠道症状。 (2)心血管并发症的治疗：降压药的使用应不影响肾血流量和GFR。要考虑有无禁忌和药物不良反应。中度以上血压增高应限制钠摄入和使用利尿剂、无效时加用降压药物如阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。心力衰竭处理原则与非尿毒症引起的心力衰竭相似如使用洋地黄宜选快速短效制剂，减少蓄积中毒，利尿剂不能奏效的高容量心力衰竭应尽早透析治疗。尿毒症性心包炎应及早积极充分透析。高脂血症的治疗宜使用降脂药物。但用药剂量应按GFR降低程度减少。 (3)贫血和出血：肾性贫血者应视病情补充铁剂和叶酸，如血红蛋白低于50gL，且有明显贫血症状时，宜少量输新鲜血或红细胞悬液。也可使用蛋白同化激素如丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙2550mg，每23日肌注一次，其可刺激促红细胞生成素生成，但要注意肝脏毒性及女病员男性化表现等副作用。重组人类红细胞生成素治疗肾衰贫血疗效显著，为使其充分发挥作用，可补足铁剂后再用，目前一般用量为每周3次，总量为每千克体重50u2周后增至每干克体重75U，直至血红蛋白和红细胞压积达到或接近正常值。然后改用维持量，每周3次，每千克体重50l00U，使血红蛋白维持在100一120g/l。重组人类红细胞生成素的主要副作用是高血压、头痛、癫痫发作和过敏反应。严重出血除输鲜血或血小板悬液外，可酌用抗纤溶止血剂。 8中医药疗法 可运用单味中药，也可进行辨证施治理法方药治疗。目前研究较多证实可能有延缓肾衰慢性进展作用的有大黄、川芎、冬虫夏草等。其中大黄临床疗效比较肯定，除通腑导浊、活血祛痰作用外，还能抑制肾小球系膜细胞增殖及肾小管细胞的高代谢状态，降低肾脏氧消耗，对抗炎症因子及生长因子等。辨证施治则常用温肾健脾、和胃降逆、活血化瘀、清热解毒等法。 9透析治疗 经中西医结合治疗无效时，便应作替代治疗，即透析或肾移植。 (1)血液透析：血液透析简称血透，其利用半透膜原理，将患者血液与透析液分别引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质、渗透和水压梯度，通过扩散、对流、吸附来清除代谢产物。通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分，同时可补充碱基等需要的物质纠正电解质和酸碱平衡紊乱，从而部分替代肾的排泄功能。但不能代替内分泌和代谢功能。般每周作血透3次，每次46小时。 (2)腹膜透析：腹膜透析简称腹透是利用腹膜作为半透膜，置入腹透管后向腹腔内注入透析液，依靠膜两侧的毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除体内代谢废物和潴留过多的水分，同时由腹透液中补充必要的物质，不断更换新鲜腹透液反复透析达到清除尿毒症毒素、调节水、电解质、酸碱平衡失调的目的。目前常采用持续性非卧床腹膜透析，其设备简单，容易操作安全有效，也可在家中进行，尤其适用于儿童、心血管功能不稳定的老年人、糖尿病肾病及不宜作血透者。其清除中分子物质优于血透，缺点是发生腹腔感染和蛋白质丢失等。腹透的方法是将透析管插入腹腔内通过透析