ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南

ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南,内容,一、我国高血压流行病学及治疗现状二、ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者,研究背景,刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294,从2001年4月至2002年2月在北京、上海、广州等148个城市，在53040例高血压病患者进行的临床观察，36176例我国高血压患者的危险性分析目的：研究中国高血压病人的流行病学特征年龄：18-90岁，女性39.0%,各年龄组所占百分比,刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294,患者血压水平,刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294,危险因素、靶器官损害的定义,危险分层患者,刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294,危险分层血压,刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294,高血压的危害触目惊心,脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%舒张压每升高5mmHg-脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120-139mmHg比120mmHg者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低5mmHg-ESRD危险减少25%,美国高血压的三率不高,*年龄:1874,SBP140mmHgandDBP90mmHg,或者服用抗高血压药物SBP140mmHgandDBP90mmHg.,百分比*(%),(JNCVI.ArchInternMed.1997),0,20,40,60,80,治疗率,100,(51),(73),(68),(31),(55),(53),(10),(29),(27),知晓率,控制率,HypertensionRemainsaPublicHealthIssue,我国高血压患病率愈来愈高,我国高血压的三率更低,内容,一、我国高血压流行病学及治疗现状二、ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者,肾素过多型（RAS激活）-占65%钠-容量型-占35%一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到另一类型的高血压则无效,高血压的两种类型,LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15,RAS抑制剂ACEI,ARB,BB利尿减容剂利尿剂,CCBRAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效,LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15,相应的两大类降压药物,WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;DahlfB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.,血管紧张素和靶器官损害,死亡,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,Ang,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重构,细胞凋亡,中风,高血压、心肌梗死,心力衰竭,肾功能衰竭,危险因素高血压糖尿病,组织损伤(冠心病等),重构,终末期病变,死亡,DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.,血管紧张素II,AngII在心血管事件链中的核心作用,血管功能障碍,血管病变,靶器官功能异常(心衰、肾衰),氧化应激/内皮功能障碍,靶器官损害,动脉粥样硬化:AngII启动的炎症反应,DzauVJ.Thecardiovascularcontinuuminthe21stcentury.Satellitesymposium.NewOrleans,Louisiana,March6,2004.,阴阳失衡导致内皮功能紊乱,血管扩张生长抑制抗血栓抗炎症反应抗氧化应激,血管收缩促进生长促进血栓形成促进炎症反应促进氧化应激,AngII在动脉粥样硬化形成中起关键作用,AngII,血脂异常高血压胰岛素,生长因子巨噬细胞血脂异常,内皮细胞,平滑肌细胞,内皮细胞受损内皮功能紊乱,增生迁移合成,动脉粥样硬化形成,DzauVJ.JMycardIschemia.1995;7(suppl1):6-14.FusterV.Circulation.1994;90:2126-2146RaijL.AmJMed.1991;90(suppl2A):13s-18s.,AngII导致动脉粥样硬化,AngII在炎症反应中起关键作用,促进粘附分子（如VCAM-1,ICAM-1)和趋化蛋白（MCP-1)表达促进巨噬细胞的活化和迁移刺激超氧化产物产生，脂质过氧化和NO的灭活，导致氧化应激刺激生长因子，细胞因子（IL-6）和金属蛋白酶（如MMP-1,2,9）导致平滑肌细胞增生，迁移和肥大导致基质增生和间质纤维化,GibbonsGH.ClinCardiol.1997;20(Suppl2):18-25,12,6,0,0,35,70,抑制AngII、抗氧化应激纠正内皮功能紊乱,内皮功能,抗氧化水平,对照CADACEI,对照ACEI,血管舒张,Ec-SOD水平,HornigBetal.Circulation.2001.,ACEI的双系统保护作用,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,Ang-(1-7)和缓激肽：协同拮抗Ang的不良作用,缓激肽,Ang-(1-7),血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激,AngII,血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激,升高,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,改善内皮功能的治疗策略：保持阴阳平衡,ACEI,ACEI,NO,O2-,氧化LDLTNFAngII,升高Ang-(1-7)升高缓激肽,OONO-NO2+OH,调节血管弹性：内皮介导血管舒张基因表达：抑制血管壁增生过程,BrittenMB,etal.JInternMed.1999;245:315-327.,0,10,20,30,40,50,46.5,40.5,32.9,34.0,32.1,31.9,HigashiY,etal.JAmCollCardiol.2000;35:284-291.,ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较,高血压患者(N=296)未治疗组(N=47),最大前臂血流(mL/min/100mL组织）,血压正常ACEI钙拮抗剂阻滞剂利尿剂未治疗组,ACEI组vs钙拮抗剂组P0.01阻滞剂组P0.01利尿剂组P0.05未治疗组P0.01,20181614121086420,*,ACEI与其他抗高血压药物比较对内皮功能的影响,前臂FMD(%),基线6个月,利尿剂（N19）,阻滞剂（N21）,钙拮抗剂（N31）,ACEI(N35）,*P0.01与其他组相比N=106例绝经后妇女服用研究药物DBP90mmHg,RossiR.etal.JAmCollCardiol.2000;35(supplA).Abstract860-1.,ACEI在血浆和组织中的相对亲和力,血浆喹那普利拉贝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利,组织贝那普利拉喹那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利,高,低,DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20L,内容,一、我国高血压流行病学及治疗现状二、ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者,洛汀新中国人群大规模应用研究-洛汀新上市后3年流行病学监测,国家“九五”科技攻关基金资助项目(96-906-02-05)中国疾病预防控制中心北京大学医学部流行病与卫生统计学系,中华流行病学杂志2004年5月第25卷第5期,研究设计,入组1831例，收缩压（SBP）140mmHg(18.7kPa)和/或舒张压(DBP)90mmHg(12.0kPa),确定为原发性高血压患者监测始于1997年，完成3年随访，开始用药后对研究对象每月随访1次通过问卷调查和体格检查收集到如下信息：（1）一般人口学特征、疾病史、既往高血压治疗情况（2）随访和退出情况（3）用药情况（4）血压测量（5）药物不良反应发生情况,研究对象特征,入组时的年龄范围为3588岁男性59.5%女性40.5%.研究对象用药前血压平均水平为：SBP(152.515.8)mmHg,DBP(94.98.8)mmHg,用药情况,87.9%的患者单独使用洛汀新治疗合并用药为双氢克尿噻90%的患者整个随访期内每日服药量的中位数水平15mg/d洛汀新治疗用药剂量最高40.0mg/d.,结果,87.9%以洛汀新单药治疗为主服药者的降压达标率随用药时间的延长而逐渐升高3年左右时SBP达标率为75.7%,DBP达标率达到87.4%,而总体达标率为71.5%SBP平均水平下降15mmHgDBP平均下降约10mmHg,洛汀新显著降低收缩压和舒张压,SBP15mmHg,DBP10mmHg,SBP每降低10-14mmHg,DBP降低5-6mmHg，卒中危险性可降低约2/5，冠心病降低1/6，心血管事件降低约1/3。1,洛汀新与非洛地平的降压有效率相同,系统治疗后单药有效率的变化,60.3,62.1,55.9,55,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,12个月,24个月,洛汀新(n=1831),非洛地平(n=1655),有效率(%),国家95医学攻关课题原发性高血压社区综合防治(CCPACH),洛汀新单药降压达标率高达71.5%,71.5%达标率,WHO-ISH高血压指南/JNCVII均推荐高血压患者降低血压的目标应该至少达到140/90mmHg,不同性别随访结束时达标率,SBP,SBP,DBP,DBP,治疗前治疗结束时,SBP,DBP,DBP,DBP,SBP,SBP,不同年龄随访结束时达标率,治疗前治疗结束时,药物不良反应,未见严重的不良反应发生，如血管神经性水肿364例（19.87%）有咳嗽不良反应其次为头晕(2.6%)咽喉痒（1.9%）头痛（0.5%）恶心（0.25%）腹泻和出汗（0.4%）,结论,对不同性别，年龄的高血压患者，洛汀新均有长期稳定的降压效果，71.5%的患者血压达到140/90mmHg目标水平3年左右时收缩压达标率为75.7%舒张压达标率达到87.4%洛汀新对我国高血压患者长期应用时具有良好的安全性，适合我国高血压患者长期治疗,内容,一、我国高血压流行病学及治疗现状二、ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者,根据强适应证选用药物利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB,有强适应证,血压没有达标(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80mmHg）,初始药物治疗,生活方式改变,2期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用,常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB,1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用,没有强适应证,JNC7高血压治疗流程图,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要美国心脏病学会/美国心脏协会实用指南工作组报告,ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarctionExecutiveSummaryAReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines,Circulation2004;110:588-636,药物处方中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂I类：1.STEMI恢复期能耐受ACEI的患者，应予ACEI口服，并应长期应用。（证据等级：A）2.有心力衰竭的临床或放射学表现，或者LVEF0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，应该给予ARB。此建议已被应用缬沙坦和坎地沙坦证明有效。（证据等级：B）,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要,I类：3.STEMI后的患者，如果没有明显的肾功能障碍（男性血肌酐应=2.5mg/dL,女性血肌酐应=2.0mg/dL），或者高钾血症（血钾应=5.0mEg/L），并且已经在服用治疗剂量的ACEI，LVEF0.40，存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的患者，应该长期服用醛固酮拮抗剂。（证据等级：A）,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要,药物处方中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂,ARB在STEMI患者中的应用不像ACEI那样经过了完善的研究。考虑到有关ACEI的大规模临床试验及常规临床试验，ACEI仍应作为STEMI恢复期患者阻断RAS系统的首选用药。对不能耐受ACEI并且有LV功能不全的STEMI患者，可单用缬沙坦治疗（目标剂量为160mg每日二次）。缬沙坦单药治疗可以有效替代ACEI。,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要,药物处方中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂,二级预防中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂I类：1.如果无禁忌症所有STEMI患者出院时均应给予一种ACEI口服，并应长期应用。（证据等级：A）2.如有没有显著的肾功能障碍（男性血肌酐应=2.5mg/dL,女性血肌酐应=2.0mg/dL），或者高钾血症（血钾应=5.0mEg/L），目前已经在服用治疗剂量的ACEI，LVEF0.40，存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的STEMI患者，应该长期服用醛固酮拮抗剂。（证据等级：A）3.有心力衰竭的临床或放射学表现，或者LVEF0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，应该给予ARB。缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的（证据等级：B）,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要,二级预防中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂IIa类：1.能耐受ACEI的STEMI患者，如果从临床或放射学的角度发现合并心衰，或LVEF0.40，在长期治疗中ARB会是有益的ACEI替代品。缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的（证据等级：B）IIb类：1.STEMI患者如果持续存在心衰症状且LVEF0.40，可以考虑在长期治疗中联合应用ACEI和ARB。（证据等级：B）,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要,目标吸烟：目标是完全戒烟血压控制目标：低于140/90mmHg或对糖尿病或慢性肾病患者低于130/80mmHg,ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要二级预防,推荐干预措施确定吸烟量，竭力鼓励患者和家属停止吸烟和被动吸烟。提供咨询，药物治疗（包括尼古丁替代和安非他酮），和正规恰当的戒烟程序。如果血压高于或等于120/80mmHg，所有患者开始改变生活方式（控制体重，体力活动，减少