重症脓毒症和脓毒性休克的诊治进展.ppt

重症脓毒症和脓毒性休克的诊治进展,内容,脓毒症概述脓毒症临床表现脓毒性休克及器官功能衰竭诊断标准重症脓毒症治疗进展病例分析,一、脓毒症概述,重症脓毒症和脓毒性休克是以全身性感染导致器官功能损伤为特征的复杂临床综合症，由于其高发病率、死亡率和高费用，以构成对人类健康严重威胁及巨大经济负担，脓毒症已经成为当今重症医学研究热点。2006年我国小儿急诊学组根据国际儿科脓毒症新定义和重症脓毒症、脓毒性休克治疗国际指南，提出了我国严重脓毒症、脓毒性休克诊治推荐方案。,sepsis:相对发病率(USA),全身炎症反应综合征(SIRS),是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具备以下两项或两项以下者即可诊断：（1）体温38.5C或12x109/L或10%。,（SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome）,儿童SIRS的临床诊断标准年龄体温C心率次/分呼吸次/分白细胞计数109和分类5天38或1906035或30%38或1906020或25%112月38.5或1604515或20%12岁39或1404015或15%25岁39或1303515或15%512岁38.7或1203012或10%1215岁38.5或1002512或10%15岁38或902012或10%1996,第二届世界儿科危重病大会,SIRSandsepsis,SystemicInflammatoryResponseSyndrome,Bacteremia,Other,Trauma,Burns,Pancreatitis,Infection,FungemiaViremia,脓毒血症:一个疾病连续统一体,非特定应激引起的临床反应，包括以下2项以上:T38.5oCor36oCHR各年龄组正常值2个标准差RR各年龄组正常值2个标准差WBC12,000/mm3or4,000/mm3or10%immatureneutrophils,有假定或确定感染过程的SIRS,Sepsis,SIRS,Infection/Trauma,SevereSepsis,Boneetal.Chest.1992;101:1644.,有一个以上器官衰竭征兆的脓毒症心血管功能障碍呼吸窘迫综合症肾功能障碍肝功能不全血液造血障碍中毒性脑病不明原因的代谢性酸中毒,脓毒症的概念（Sepsis),脓毒症(Sepsis)感染+全身炎症反应综合征(SIRS)重症脓毒症(SevereSepsis)脓毒症+急性多器官功能不全(MODS)或脓毒症+心血管功能障碍、ARDS之一脓毒性休克(SepticShock)脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压,多器官功能障碍(MODS)MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS是同时或相继发生的两个或两个以上器官或系统功能障碍，甚至衰竭。动态性和可逆性MSOF累及4个器官，死亡率几乎100%SIRSMODSMSOF，SIRS贯穿整个过程,脓毒性休克(SepticShock),定义:是指发生在严重感染的基础上,由致病微生物及其产物所引起的急性微循环障碍,有效循环血容量减少,组织血液灌注不足,使维持生命的重要器官供血不足、严重缺氧，而产生代谢障碍与细胞受损的病理状态。,二、脓毒症临床表现,脓毒症的临床表现,(一)、全身表现：寒战发热（中心温度38.5)或低体温(20ml/kg)无糖尿病的病人出现高血糖（7.7mmol/L)(二)、炎症反应：WBC12-15109/LorWBC4109/LCRP（正常值的2倍）PCT（正常值的2倍）,脓毒症的临床表现,(三)、血液动力学改变：低血压心动过速混合静脉血氧饱和度3mmol/L）指端发冷，皮肤花斑毛细血管充盈时间超过3秒,脓毒症的临床表现,（五）、其它器官功能障碍精神神经状态改变-脑供血不足低氧血症（PaO2/FiO260s）；血小板减少（70mmol/L，SGPT升高),三、脓毒性休克及MSOF的诊断标准,脓毒性休克的诊断标准,1.脓毒性休克代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中3项。（1）心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快（2）意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠（3）尿量1ml/kg.h（4）皮肤改变面色苍白，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克（5）毛细血管再充盈时间3秒（需除外环境温度影响）（6）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）,2、感染性休克(失代偿期)临床表现加重血压下降:收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常2个标准差;脉压差20mmHg.1-12月70mmHg1-10岁70mmHg+(2年龄岁)10岁60mmHgPaO250mmHg(不吸氧,除外青紫型心脏病)需机械通气(不包括手术后24小时内的患儿)PaO2/FiO2200mmHg，无青紫先心，病前无心肺疾病,（三）、神经系统,Glasgow昏迷评分7瞳孔固定、散大（除外药物影响）,Glasgow评分(15分）,（四）、血液,急性贫血危象：Hb50g/LWBC2109/L血小板20109/L在过去天内从最高值下降50（适用于慢性血液肿瘤患儿）APTT60秒,（五）、肾脏血肌酐Cr167.8umol/L(既往无因肾功能不良需透析者）血清尿素15.7mmol/L（六）、肝脏总胆红素85.5umol/L（新生儿不适用）ALT倍于同年龄正常值上限肝性脑病级（七）、胃肠系统应激性溃疡出血需输血者，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者。,三、脓毒症治疗进展,脓毒性治疗进展（15点）,1、抗生素2、液体复苏3、血管活性药物4、疗效评估5、机械通气6、糖皮质激素7、纠正凝血障碍,脓毒性治疗进展（15点）,8、预防深静脉血栓9、预防应激性溃疡10、肾脏替代治疗11、血糖控制12、镇痛/镇静剂13、输血14、静脉丙种球蛋白15、体外膜肺,（一）抗生素,1小时内使用抗生素（1D）静脉用药联合用药疗程病灶清除病原检测,抗生素治疗资料,医院美国加拿大14个ICU病人感染性休克2731例抗生素确诊后6小时内疗效每延迟1小时使用抗生素存活率下降7.6%结论1小时内使用抗生素,（二）液体复苏,原则：先晶后胶先快后慢纠正酸中毒与保护心功能兼顾,液体复苏,第1小时快速输液常用0.9%氯化钠。首剂20ml/kg，10-20min推注。然后评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10-20ml/kg。总量最多可达40-60ml/kg。第1小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能变化,应监测中心静脉压。要求6小时到达目标复苏。第1小时液体复苏用无糖液，血糖应控制在正常范围,液体复苏,早期目标导向性治疗(EGDT)在最初复苏的6小时内应稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡：中心静脉压(CVP)8-12mmHg平均动脉压(MAP)达各年龄正常值尿量0.5ml/kgh中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是70%或65%,（三）血管活性药/正性肌力药的应用,指征：液体复苏1小时后仍有休克多巴胺-首选多巴酚丁胺-心输出量下降,血管活性药/正性肌力药选择,（1）多巴胺、多巴酚丁胺5g-10g/kg.min（2）肾上腺素0.05-2g/kg.min持续泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选（3）去甲肾上腺素0.05-1g/kg.min持续泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选（4）米力农50-75g/kg首推，15分钟后0.25-0.75g/kg.min维持。存在儿茶酚胺抵抗时选用,（四）疗效评估,脉搏、心率正常范围毛细血管再充盈时间1ml/（kg.h）四肢温暖神志清楚,其他评估指标,血乳酸血气分析中心静脉压正常值6-12cmH2O血容量不足12cmH2O中心静脉血氧饱和度（ScvO270%）心脏指数（CI）3.3-6.6L/（min.m2）,（五）机械通气-呼吸机应用,保护策略低潮气量（6-8ml/kg)允许性高碳酸血症(70-80mmHg)限制平台压30cmH2O,（六）糖皮质激素,指征儿茶酚胺抵抗肾上腺皮质功能不全时药物氢化可的松3-5mg/kg.d或50mg/m2.d其他ARDS?,AI诊断标准,皮质醇基础浓度18g/dlACTH刺激后皮质醇浓度增值200mg/d静点胰岛素0.05u/(kg.h),（十二）镇静/镇痛剂,为减少机械通气的患儿烦躁不安，呼吸对抗，可使用这些药物(咪唑安定、芬太尼、吗啡等)应根据临床经验和病人情况选用合适的药物和疗程。,（十三）输血,成人Hb7g/dl输红细胞血小板50109/L输血小板儿童心输出量下降，严重的动脉低氧血症，或持续的乳酸血症，Hb10g/dl输红细胞或血,（十四）静脉丙种球蛋白,建议使用静脉丙种球蛋白作用（增加免疫力，减少炎症因子释放)减少并发症缩短ICU住院时间降低脓毒症患儿病死率,（十五）体外膜肺(ECOM),其他方法治疗无效的患儿可使用膜肺治疗9例感染性休克患儿，肾上腺素或去甲肾上腺素用量已分别达到4.0g/kg.min和3.5g/kg.min。膜肺治疗后，5例存活。,ARDS并发脓毒症-体外膜肺（ECMO),病例分析,患儿，男，4岁，因发热3天入院。入院时嗜睡，体温38.9，脸色苍灰，咽红，扁桃体0肿大有脓性分泌物，气促，呼吸50次/分，双肺听诊无殊，心率150次/分，心音响，无杂音，肝肋下2cm，质软，脾未及，颈软，布氏征克氏征阴性，血压70/46mmHg，四肢冷，皮肤有花斑，毛细血管充盈时间大于3秒。血常规：WBC16.5109/L，N76%，Hb102g/L，PTL127109/