医院感染监测规范解读

医院感染监测规范解读,我国医院感染监测现状,多数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完成。继续监测是浪费时间监测数据严重漏报、缺少危险度调整，单纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导,深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施,目标性监测主要还是“结果”的监测：-医务人员手指带菌状况监测-手术部位感染的发病率-医院感染发病率,真正意义上的“过程”的监测还很少： 即对“病人的照顾实践”过程的监测，发现问题，及时采取干预措施解决问题一切活动的安排要有利于“增加病人和医务人员免受医院感染的安全性，减低医院感染发病率”,监测质量不高 监测是一项长期的工作，某些医院的监测工作缺乏长期的计划，将一次现患率或发病率调查当成医院感染监测。对监测方法的可靠性也不了解，坐等临床医生报告，或长期使用回顾性调查方法，导致监测资料的准确性差，漏报严重，不但不能说明问题，甚至产生误导。,监测相关知识缺乏 由于医院感染专业人员绝大多数都是从临床医师或护士中转行而来，多数缺乏流行病学、卫生统计学、计算机应用等学科的知识，不能很好地设计和实施监测项目。并且由于监测中诊断标准掌握不一致，收集资料的方法不统一，对监测中各项目理解多种多样，使得医院监测的资料之间缺乏可比性，起不到应有的作用。,监测资料分析方法落后 在进行监测资料分析时，往往只简单计算医院感染发病率，而对影响医院感染发生的危险因素未进行分析，或未进一步分层分析，不能很好地分离出危险因素及相对危险度。许多专业人员不能进行多因素分析。监测资料的利用率低，准确性差。,监测目的不明确 有些医院为监测而监测，为检查而监测，花了很大精力收集了许多宝贵的有用资料，但不知如何利用，不能为本院的医院感染控制和预防决策服务。发现问题，不寻找原因；分析资料，不反馈资料；总结报告年年都是老样子。这些现象均充分说明监测者对为什么要监测的目的不明确，资料未能被很好利用。,监测目标不明确 不做综合性监测、常规的环境学监测，就不知道该做什么了。,我们怎么做？,做正确的事,按规范做事,1,吴安华（中南大学湘雅医院）,医院感染监测规范,医院感染监测规范,该规范专门针对暴发发生后的报告和处置为行业标准，推荐执行由卫生部发布，自2009年12月1日起实施 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。本标准适用于医院和妇幼保健院，有住院床位的其他医疗机构参照执行。,医院感染监测定义,对疾病或事件以及相关的分布和危险因素进行系统地、积极地和同步地持续观察。并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。,医院感染监测要点,不是短期的、非系统的、断续的不能单纯的收集资料和分析资料，要为这些监测结果寻求合理的解释，说明医院感染在人群中的发生、发展、分布和哪些因素对其有影响，影响有多大。不是为监测结果而监测，要将监测结果总结后报送和反馈给有关部门，并利用监测结果制定控制方案，减少导致医院感染的危险因素，进一步预防医院感染，为医院感染的防控提供科学依据，再次通过监测评价已制定实施的预防和控制措施的效果。,监测要求的改变,新建医院未开展过至少开展2年,全院综合性监测,医院应开展全面综合性监测,现在的要求,过去的要求,监测要求的改变,零宽容,监测数据的要求,感染率：100张床以下7%；100-5008%；500以上10%。漏报率：20%,现在的要求,过去的要求,感染控制新观念,零宽容 （Zero Tolerance）2007年第34届美国医院感染年会（APIC）上提出,“零宽容”,“零宽容” 是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源,“零宽容”的意义,“零宽容”意味着发生了可预防的HAIs不再是“可接受”的；仅仅低于国家平均感染水平并不足够好“零宽容”不仅意味着降低“率”，更在于尽可能避免每个可预防HAIs案例的发生“零宽容”并不意味着惩罚那些发生了无法预防的HAIs的医疗机构或ICP“零宽容”并不意味着惩罚那些因条件有限而无法遵从感染控制措施的医疗团队,医院感染零发病，不是天方夜谭,相当多的医院感染是可以预防的，至少5075的导管相关血流感染（CR-BSI）50的呼吸机相关肺炎（VAP）50的手术部位感染（SSI）6090的MRSA引起的感染。,Broviac associated bloodstream infections（导管相关血流感染）,NICU,208天没有1例血流感染（2006-2007）,0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,2007-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,56个ICU的呼吸机相关肺炎,监测要求的改变,已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。,目标性监测,省市级以上及其有条件的医院每年应开展1-2项,现在的要求,过去的要求,目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等既包括了医院感染的主要高危人员，又包括医院感染的主要高危因素，也是目前大多数发达国家医院感染监测的主要内容和干预点，具有一定的代表性。,要点：规范中主要罗列了常用的监测目标：（1）重症监护病房（ICU）医院感染监测（包括成人和儿童ICU）。（2）新生儿病房医院感染监测。（3）外科手术部位感染监测。（4）细菌耐药性监测。（5）临床抗菌药物使用监测。,结果的监测,过程监测更重要,目标性监测主要还是“结果”的监测：-医务人员手指带菌状况监测-手术部位感染的发病率-医院感染发病率真正意义上的“过程”的监测还很少： 即对“病人的照顾实践”过程的监测，发现问题，及时采取干预措施解决问题,2018/1/25,Dr.HU Bijie,29,目标性监测的理念改变：由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测,医务人员手指带菌数量监测手术部位感染的发病率医院感染发病率常规的环境微生物学监测,医务人员手卫生依从性监测预防SSI的措施执行，如抗生素应用减少医院感染的措施执行情况(如三种导管使用过程)医院环境清洁的监测,卫生部检查标准的改变,三种插管监控指标多重耐药菌监控合理应用抗菌药物管理改进措施,感染率漏报率,现在的标准,过去的标准,2018/1/25,Dr.HU Bijie,31,医院感染控制质量管理评价标准,抗菌药物分级管理制度与实施正确合理使用抗菌药物执行情况围术期抗菌药物预防性应用制度与实施医院抗菌药物应用情况调查、分析与数据反馈感染性疾病的病原学检测、药敏试验的工作制度和质量控制常见感染部位病原谱与耐药性监测数据的总结、分析与反馈,重点部门管理中需要重视的内容,（1）重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉导管、导尿管、气管插管相关感染的监测和定期结果反馈；（2）血液净化：一次性透析器不得复用；透析液的监测结果符合要求；（3）新生儿病房：制订并实施严格的清洁、消毒和隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施；,重要部位感染管理中需要重视的内容,(1)人工气道患者，吸痰时严格无菌操作；（2）重复使用的呼吸回路管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒；（3）呼吸回路管道，每周更换12次，如有明显分泌物污染则及时更换；（4）择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，并使用抗菌皂；（5）避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法；,(6）正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统；（7）对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；（8）每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换；（9）血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，须及时更换；（10）对危重病人须注意口腔卫生，制订并严格实施正确的口腔。,2018/1/25,Dr.HU Bijie,35,环境卫生学监测的理念改变：,以前的做法：每月对医院各临床科室的空气、物体表面和医务人员的手表面进行监测。,新的理念：经流行病学调查，怀疑病原体来自环境。进行科学研究时。改变清洁措施时需要进行质量控制时。,停止常规监测,我们怎么做？,取消常规监测重点部门监测减少监测频率必要时监测加强清洁、消毒过程的监测,遗 憾,是针对医院感染病例的监测 没有环境微生物学的监测的要求,第四章医院感染的监测的第三节环境卫生学监测,现在的规范,过去的规范,监测要求的改变,管理办法管理规范监测规范基本一致，例数有不同,感染暴发的监测、报告,无感染例数的要求有流行趋势时报告,现在的要求,过去的要求,严密监控医院感染的暴发,密切监测及时发现确定真伪,院感专职人员,逐级报告调查分析控制措施,暴发规范,监测规范,医院感染暴发的确认,确认：5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发确认办法：发现疑似暴发的情况下，进行调查、分析，判断是否为真正的暴发。,调查原则,感控人员必须深入病房亲自调查必须获得微生物学和流行病学资料流行病学资料和微生物学资料同等重要病例组和非病例组的病例都可以暴露于感染源和危险因素病例对照调查要考虑的：控制方法、跟领导沟通、请教咨询,哪种研究方法最好？,流行病学的方法-临床 最重要微生物学方法-实验室 参考当两者发生矛盾时，应该不顾实验室的数据，因为： 微生物学方法只能发现凶器，但该凶器不一定是该凶案的凶器，必须找到凶手，要用流行病学的方法找凶手。,医院感染暴发流行调查步骤（1）,1、有资料提示医院感染暴发流行存在的可能2、确立感染暴发的病例3、证实流行的存在，除外假性暴发流行4、绘制流行曲线，了解传染形式5、文献复习6、与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论7、未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离8、详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在的危险因素,医院感染暴发流行调查步骤（2）,9、制定临时控制措施10、有关传染源和传播途径形成假设11、采用病例对照研究或队列研究证明假设12、微生物学上证明传染源和传播方式13、更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法14、继续监测，明确控制措施的有效性15、向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告,调查的步骤,19条是基础，是小规模的1015条是大规模的，需做病例对照不严重的做基础的，不需要做大规模的调查，这需要经验来决定,,Company Logo,暴发监测的重点,监测要求的改变,医院感染患病率调查应每年至少开展一次。,现患调查,未要求,现在的要求,过去的要求,医院感染现患调查（Prevalence survey）是指在特定时间内对 某一特定人群的医院感染分布状况进行调查，现患率调查又称 现况调查或横断面调查。得到医院感染的基本情况。在停止开展全面综合性监测的医院，应该每年开展一次。,监测要求的改变,帮助了解患者抗菌药物使用率,临床抗菌药物使用调查,未要求,现在的要求,过去的要求,医院感染监测方法,医院感染监测的目的,提供医院感染的本底率 及时发现和鉴别医院感染暴发 说服医务人员遵守医院感染控制的规范和指南 减少医院感染的危险因素,评价感染控制措施的效果 满足制定医院感染控制政策的需要 为医院在医院感染方面受到的指控提供辩护依据 比较医院内部或医院之间的医院感染率,医院感染监测资料来源,微生物室每日报告发热病人资料使用抗菌药物病人病历隔离病人病历护士与病人日访尸体解剖记录定期查阅工作人员医疗记录,需要特别注意收集以下信息：（1）已明确具有感染危险性的器械使用情况或诊断、治疗、护理操作情况（如留置导尿管、血管内导管、机械通气、手术操作等）；（2）发热的记录或其他与感染有关的临床症状与体征；（3）抗菌药物治疗情况。,感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高资料的质量。,怎样实施目标性监测,第一步-找出危险所在,感染控制护士和医生每天查看微生物学报告 定期查阅过去的监测数据 列出作为目标性监测的潜在感染或人群,第二步-确定目标,感染控制人员基于以下一个或多个标准选择目标性监测的医院感染,选择作为目标性监测的过程或结果的标准,感染控制计划的目的感染并发症的危险频度或水平 病区患者人群 操作服务发病率, 死亡率, 费用预防的可能性,第三步-统一标准,ICP 应用标准的、一致的和认可的标准，对第二步决定的与感染有关的过程或结局进行数据收集 一定时期内持续认真的监测 一定时期内同样的定义,目标性监测：方法,仅收集必要的数据得到有意义的信息,这样您可以做到,进行有意义的干预采取措施减少感染改善患者的医疗护理,目标性监测的成功周期,这是个重要问题吗？是什么，为什么？多专业的控制人员,2.描述并理解这一问题？目标性监测,3. 怎样改变局面？多专业的控制人员 教育反馈新方案新产品,4.这种改变是否有效？ 再测量,Adapted from: Richards C, et al. Emerg Infect Dis 2001,湖北省医