实验诊断复习

军医五年制PAGE137血液检查EXAMINATIONOFBLOOD血液不断地流动于人体的循环系统中，直接或间接参与全身各个组织器官的新陈代谢、功能调节及维持人体内、外环境间的平衡，完成各项生理功能活动。血液的组成COMPOSITIONOFBLOOD有形成份RBC、WBC、PLT无形成份血浆H2O192蛋白、酶、维生素、激素、电解质、胆红素、葡萄糖、尿素、肌酐、血脂、抗体、血液一般检查GENERALEXAMINATIONOFBLOOD血常规血液有形成份的组成参考值、临床意义何谓MCV、RDW红细胞形态观察ERYTHROCYTECOUNTRBC红细胞计数HEMOGLOBINDETERMINATIONHB血红蛋白测定LEUKOCYTECOUNTWBC白细胞计数DIFFERENTIALLEUKOCYTECOUNT白细胞分类PLATELETCOUNTPLT血小板计数特点红、白细胞都比成人高，红细胞呈“生理性巨幼红细胞贫血”的表现，白细胞呈感染的表现（粒细胞增高并左移）红细胞计数ERYTHROCYTECOUNT方法显微镜计数法；全自动血细胞分析仪计数法操作用等渗稀释液将血液作200倍稀释，滴入血细胞计数板中静止12MIN，于高倍镜下计数5个中方格红细胞总数，经换算即得每升血液中血红细胞数。公式RBC/L5个中方格总数510200106报告格式1012/L3811012/L参考值（男）40551012/L（女）35501012/L（新生儿）60701012/L各种红细胞的形态平均红细胞容积MCVMCV红细胞比容/红细胞数红细胞数参考值80100FL红细胞容积分布宽度RDWRDWSD/平均红细胞体积平均红细胞体积参考值115145RDW的统计学实质是红细胞大小的变异系数CV临床意义（增加）相对性增高各种原因导致的血浆容量减少，使红细胞相对增多。剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、多汗、多尿。绝对性增高由于缺氧而致红细胞代偿性增多，红细胞增多的程度与缺氧程度成正比生理性胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈体力劳动、情绪激动时，红细胞可一过性增多病理性严重慢性心、肺疾患，如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病，真性红细胞增多症临床意义（减少）生理性妊娠中、后期，血容量增加约25，引起血液稀释；6个月2岁的儿童由于生长发育迅速,血容量急剧增加而致造血原料相对不足；老年人造血功能明显减低致红细胞减少；月经期暂时引起下降。病理性各种类型贫血如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、继发性贫血等。网织红细胞计数及正常参考值网织红细胞是晚幼红细胞脱核后，在完全成熟之前的过渡型红细胞。由于胞浆中尚存核糖体、核糖核酸等嗜碱物质，用煌焦油兰等染料进行活体染色后，胞浆中可见蓝绿或蓝色的网状结构，故名网织红细胞。成人0515新生儿（100109/L；急性心肌梗死后12D，常见WBC明显增高；急性溶血亦见WBC增多，增多成分以中性分叶核粒细胞为主。急性大出血如脾脏破裂或宫外孕输卵管破裂后，WBC迅速增多常达200109/L。这可能是应激状态、或内出血一过性缺氧。急性中毒如安眠药、滴滴畏中毒，WBC可高达20109/L以上，代谢性酸中毒。如糖尿病、酮体症、酸中毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见WBC增多，均以中性粒细胞为主。白血病及恶性肿瘤急、慢性白血病、肝癌、胃癌等肿瘤细胞可产生促粒细胞生成素，并能吸引骨髓储备池WBC释放。白细胞减少某些革兰氏阴性杆菌感染如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细胞总数可低至20109/L；病毒感染。某些血液病如再生障碍性贫血；巨幼红细胞性贫血；恶性网状细胞病（恶组）；急性非白血性白血病。脾功能亢进破坏过多、脾素抑制骨髓生成慢性理化损伤电离辐射，如X线、放射性核素等；服氯霉素。自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮。白细胞分类计数与临床意义中性粒细胞（NEUTROPHIL）游走、吞噬5070嗜酸性粒细胞（EOSINOPHIL）致敏反应055嗜碱性粒细胞（BASOPHIL）释放组织胺、肝素01单核细胞（MONOCYTE）吞噬、清除死亡细胞及异物38淋巴细胞（LYMPHOCYTE）参与体液、细胞免疫2040中性粒细胞NEUTROPHIL生理特性渗出性、变形性、趋化性、吞噬性骨髓血液分裂池成熟池储备池边缘池循环池45D13D23D军医五年制PAGE537原粒早幼粒中幼粒/晚幼粒杆状核/杆状核分叶核/分叶核细胞核左移周围血中杆状核粒细胞增多甚至出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时均称为核左移杆状核粒细胞增多6轻度左移；10中度左移；25重度左移或称为类白血病反应类白血病反应患儿男，25岁，日本籍，于10天前因受冷而发热，自测体温38（腋下），无畏寒、头痛、呕吐、腹泻，就诊于当地医院，血常规WBC289109/L，阿莫西林0125G3/日治疗，无明显好转，4天后患儿面、背及双上肢皮肤反复出现散在红色丘疹，停药否无区别。1999年7月5日急诊住我院。实验室检查，血象HB110G/L,WBC23109/L,血小板121109/L，幼稚型异常淋巴56，成熟淋巴21，嗜酸性粒细胞2，中性粒细胞21，骨髓穿刺二次，骨髓细胞分类象同血涂片象。细胞核右移正常人周围血中性粒细胞以三叶核者为主，若五叶者超过5时为核右移，此时常伴有白细胞总数减少。一过性地出现核右移是正常现象。如在疾病进行期突然出现核右移的变化，则表示预后不良临床意义生理性增高见于妊娠期、分娩时、新生儿期剧烈运动、热水浴严寒、高温午后高于清晨饮食后高于饮食前等病理性增高急性感染严重组织损伤急性大出血急性中毒白血病及恶性肿瘤病例患者朱全妹，女性，47岁，因砖墙砸伤腰骶臀部致左下肢活动受限伴腰骶臀部皮肤发紫5天于20011204由急诊收治入院。1创伤性失血性休克2腰骶部、髂后部、右臀后部皮肤严重挫擦伤伴皮下积血3骨盆严重骨折4会阴部、肛门严重挫裂伤血常规检查结果HB92G/LRBC301012/LPLT271109/LWBC327109/L中幼粒细胞2晚幼粒细胞5杆状核粒细胞35多核粒细胞45淋巴细胞9单核细胞4中性粒细胞减少某些革兰氏阴性杆菌感染某些血液病脾功能亢进慢性理化损伤自身免疫性疾病淋巴细胞LYMPHOCYTE病理性增多见于病毒性感染某些慢性感染各类淋巴细胞性白血病淋巴细胞减少见于接触放射线应用肾上腺皮质激素及肾移植术后、AIDS单核细胞MONOCYTE单核细胞病理性增多见于心内膜炎、疟疾、黑热病急性感染的恢复期活动性肺结核及粟粒性结核慢性单核细胞白血病嗜酸性粒细胞EOSINOPHIL增高见于过敏性疾病寄生虫病皮肤病慢性嗜酸性白血病及淋巴瘤血小板计数PLATELET是由骨髓中成熟巨核细胞生成在止血过程中起着重要的作用计数方法显微镜计数法全自动血细胞分析仪法参考值100300109/L临床意义血小板增多400109/L见于血小板增多症、慢性粒细胞增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、脾切除等。血小板减少400X109/L原发性骨髓增生性疾病CML真性红细胞增多症原发性血小板增多症骨髓纤维化早期反应性增多急性感染急性溶血某些癌症2PLATELETADHESIONTESTPADT黏附率原理增高血栓前状态/血栓性疾病心梗心绞痛糖尿病脑血管病妊高征肾小球肾炎动脉粥样硬化肺栓塞深静脉血栓形成避孕药减低VWD巨大血小板综合征血小板无力症尿毒症AL肝硬化MDS低/无纤维蛋白血症异常蛋白血症3PLATELETAGGREGATIONTESTPAGT方法利用切变力或诱导剂诱导血小板聚集，检测自发性血小板聚集和循环血小板聚集。常用的血小板聚集诱导剂ADP引起血小板外形改变，GPIIB/IIIA上纤维蛋白原受体暴露，结合纤维蛋白原聚集。血小板表面有三种ADP受体。COL引起血小板活化、粘附、颗粒释放、聚集。低剂量聚集由释放引起。对ASA敏感。受体有GPIA/IIA、GPVI。胶原粘附需VWF和GPIB。AA激活血小板，促释放而聚集，通过环氧化酶形成TXA2，对ASA敏感。ADR通过TXA2形成而活化磷脂酶C,故可被ASA抑制。不完全抑制GPIIB/IIIA活化和与纤维蛋白原结合。其他诱导剂凝血酶、TXA2类似物、PAF、5HT以及A23187等。军医五年制PAGE837另外抗原抗体复合物、纤溶酶、蛋白溶酶、某些病毒、细菌及其产物、血管紧张素、某些肿瘤细胞和颗粒材料也可引起血小板聚集成为诱发血栓形成的病理机制。诱导剂种类选择与血小板先天性/获得性缺陷遗传性或获得性缺陷ADPADRRIS血小板无力症（GT）无反应无反应正常巨大血小板综合症BSS正常正常无反应血管性血友病VWD正常正常无反应诱导剂种类和浓度选择与抗血小板药物监测抗血小板药物ASAAA、COL、ADP抵克力得ADP自发性血小板聚集（SPA）在急性心梗预后判断中的意义方法全血或PRP在不加诱导剂条件下于370C1000RPM连续搅拌20MIN。判断重度10MIN内聚集率20轻度20MIN内聚集率20阴性20MIN内聚集率90，MPO3阳性M2原始细胞2090单核系细胞80，有单核系细胞M6BM幼红50原始细胞20M6BBM80幼红M6DBM20细胞原始粒M7原巨核细胞20DOUBLE淋系与髓系细胞标记阳性PHENOTYPE1AML的形态学/免疫学分型2ALL各亚型的细胞学特征3MDS的WHO骨髓象诊断标准4骨髓细胞外铁及铁粒细胞染色在缺铁性贫血诊断中的意义血管壁结构与功能两项检查的意义血小板在血栓与止血中的作用及其发挥途径血小板计数正常值及其临床意义根据发病机制可将出血性疾病分为哪两大类它们的检查可归为哪两大类各类包括哪些内容及其临床意义。DIC诊断的初筛和确诊实验各有何内容患者男22岁工人因膝关节血肿伴血尿来院就诊实验室检查1、出血时间1分钟2、凝血时间20分钟3、血小板150109/L4、PT12S（对照11S）5、KPTT90S（对照35S）6、TT18S（正常对照17S）7、尿常规检查RBC满视野/HP试问1、以上检查哪些项目不正常2、可能是哪种出血性疾病3、应进一步作何试验肾功能检测授课内容一肾脏的生理单位和生理功能二肾小球滤过功能的检查三肾小管重吸收和排泌功能的检查四肾性酸碱平衡失调的检查五肾功能试验的选择与评价六病例分析第一节肾脏生理概述军医五年制PAGE1537一、肾脏的生理单位肾单位肾小球毛细血管丛，肾小球囊肾小管近曲、远曲小管，髓袢（每侧100万个。）二、肾脏的生理功能（一）生成尿液，清除体内废物1肾小球滤过作用形成原尿120ML/MIN2肾小管选择性重吸收水、糖、电解质3肾小管分泌和排泄作用H、CA等（二）调节水电平衡1NA、CL、水的重吸收肾小管2K的重吸收近曲吸收、远曲排泌3CA、P的重吸收（三）调节酸碱平衡1HCO3的主动重吸收近曲小管2H的排泌远曲小管、髓袢3NH3的排泌髓袢（四）内分泌功能1肾素血管紧张素醛固酮系统21，25二羟胆钙化醇（活性VITD3）3促红细胞生成素、前列腺素和激肽三、肾功能检查的目的了解有无肾功能损伤、肾脏损失的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及），借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。第二节肾小球滤过功能试验一、概述（一）肾小球滤过率（GFR）每分钟肾小球滤过液的产量某种物质清除率U（尿浓度）V（尿量）/P（血浓度）（二）影响GFR的因素1肾小球通透性增加炎症早期、缺氧2肾小球通透性降低炎症晚期、膜增生3肾小球毛细血管压下降大出血、休克4肾小球囊内压变化尿路梗阻（三）检查方法检查方法很多，需根据病情、病变部位，合理选择。二、血尿素（BLOODUREA，BU）的测定（一）原理BU是体内蛋白质的代谢产物，经肾小球滤过而随尿排出。肾小球滤过功能减退时，血BU浓度增高。（二）方法取静脉血检测。（三）参考值178714MMOL/L（四）临床意义1肾性增高1）不敏感，有效肾单位6070损伤；2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等；3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比7141428MMOL/L代偿期1428214MMOL/L失代偿期214MMOL/L尿毒症期2肾前性增高1）长期大量蛋白质饮食；2）蛋白质分解过度组织大量坏死、消化道出血等；3）肾血流量降低脱水、休克等；3肾后性增高尿道梗阻、前列腺肥大等；4BU减少低蛋白饮食、严重肝病等。三、血肌酐（CREATININE,CR）测定（一）原理CR分内源性和外源性两种。内源性CR由肌酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。（二）方法无CR饮食23天，取静脉血检查。（三）参考值男性44132MOL/L；女性70106MOL/L。（四）临床意义1慢性肾炎超过442MOL/L时有尿毒症可能。军医五年制PAGE16372急性肾炎177354MOL/L。3尿毒症可达1768MOL/L。4CR减少严重肝病。四、内生肌酐清除率（ENDOGENOUSCREATININECLEARANCE,ECR）（一）原理肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生CR全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。（二）方法无CR饮食23天，同时检测静脉血和尿中CR尿道和24H尿量。（三）参考值80120ML/MIN/172M2（四）临床意义1较早判断肾小球的损害80正常值时提示肾小球损伤；2对肾功能的初步估价5170ML/MIN轻度损害1120ML/MIN早期3150ML/MIN中度损害610ML/MIN晚期30ML/MIN重度损害5ML/MIN终末期3指导治疗3040ML/MIN限制蛋白质饮食30ML/MIN噻嗪类利尿剂无效10ML/MIN应进行人工透析4临床分型慢性肾炎普通型ECR，肾病综合征。五、血尿酸（URICACID，UA）的测定（一）原理尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，但98在近曲小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血中尿酸浓度即可增加。（二）方法取静脉血检测。（三）参考值男性150416MOL/L女性89357MOL/L（四）临床意义1血尿酸浓度升高1）肾性增高肾小球滤过功能损伤。较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。2）肾外因素体内尿酸生成异常增多。如痛风，血液病，恶性肿瘤等。2血尿酸浓度降低1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤；2）肝功能严重损伤；3）其他慢性镉中毒，大剂量激素等。第三节肾小管排泌与重吸收功能试验一、尿浓缩稀释试验（UREACONCENTRATIONDILUTIONTEST）（一）原理肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集合管进行。在日常或特定条件下，可通过观察病人尿量和尿比重的变化，判断肾脏浓缩与稀释功能。是判断远曲小管功能的敏感指标。（二）方法莫氏试验和改良莫氏试验（三）参考值尿总量10002000ML，尿最高比重在1020以上夜尿量750ML，高低之比0009昼尿量夜尿量为341（四）临床意义1急性肾小球肾炎肾小球病变，滤过减少，肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿比重增高。2慢性肾小球肾炎病变累及肾小管，尿浓缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。3慢性肾盂肾炎病变以间质炎症为主者，损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。4其它凡损伤肾小管功能的疾病，均可出现尿量和尿比重的变化。二、酚红排泌试验（PSP）（一）原理酚红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。（二）方法军医五年制PAGE1737静脉注射PSP，检测15、30、60和120MIN尿中PSP的量。（三）参考值15MIN255060MIN101530MIN1525120MIN510（四）临床意义1年龄因素影响随着年龄增大而降低；判断是否正常，更重要是15MIN排泌量（25）2慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化2H40，提示血中可能有氮质储留2H2030，提示肾脏有较重的损害2H10，提示肾脏严重损害3肾外因素心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。第四节肾小管性酸中毒诊断试验一、概述近曲小管和远曲小管可通过重吸收HCO3和排泌H、NH3等离子，调节体内酸碱平衡。肾功能受损时，可导致体内酸碱平衡失调。二、血浆NAHCO3浓度的测定（一）原理NAHCO3是体内最重要的储备碱。肾脏可通过排泌H、吸收NA，以维持血中NAHCO3的绝对量。（二）方法取静脉血，密封送检。（三）参考值253MMOL/L（四）临床意义肾功能障碍时影响HCO，血中NAHCO3含量降低；其降低程度与代谢性酸中毒严重程度成正比。三、血浆CO2结合力（CO2CP）测定（一）原理CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的量，间接反映血中NAHCO3的浓度。（二）方法取静脉血，密封送检。（三）参考值2231MMOL/L（四）临床意义肾性代谢性酸中毒时CO2CP降低。与酸中毒的严重程度成正比。2218MMOL/L轻度酸中毒18144MMOL/L中度酸中毒144MMOL/L重度酸中毒449MMOL/L极重度酸中毒四、血液PH值测定（一）原理肾脏受损时，对酸、碱物质的排泌障碍，可引起血液PH值改变。（二）方法取静脉血检测。（三）参考值；PH735745（四）临床意义1慢性肾炎损伤肾小管时，PH，与病情程度成正比；2尿毒症时明显降低；3诊断代谢性酸中毒的依据。第五节肾功能试验的选择与评价一、尿常规检验非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。二、内生肌酐清除率检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。三、血清尿酸肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。四、血浆尿素和肌酐反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。五、尿浓缩稀释试验测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位军医五年制PAGE1837和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。六、酚红排泌试验大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。七、血浆NAHCO3、CO2CP和血液PH值测定反映体内代谢性酸碱平衡状态（主要反映有无代谢性酸中毒的存在）。排除了其它导致代谢性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。小结；一、急性肾小球肾炎应作哪些实验室检查1尿常规蛋白尿，有时有蛋白管型2内生肌酐清除率80ML/MIN3血清尿酸0407MMOL/L4血浆肌酐177354MOL/L5尿浓缩稀释试验尿量，比重WHATKINDSOFLABORATORYTESTNEEDACUTENEPHRITISDO1URINEROUTINETEST2ENDOGENOUSCREATININECLEARANCE3URICACID4CREATININE5URINECONCENTRATIONDILUTIONTEST二、慢性肾小球肾炎应作哪些实验室检查1尿常规蛋白尿；2血浆尿素65MMOL/L；3血浆肌酐110MOL/L4内生肌酐清除率80ML/MIN5血清尿酸0407MMOL/L6尿浓缩稀释试验尿量，比重，晚期尿比重固定7酚红排泌试验2H55，15MIN25WHATKINDSOFLABORATORYTESTNEEDCHRONICNEPHRITISDO1URINEROUTINETEST2BLOODUREA3CREATININE4ENDOGENOUSCREATININECLEARANCE5URICACID6URINECONCENTRATIONTEST三、慢性肾功能不全应作哪些实验室检查1尿常规蛋白尿，红、白细胞管型等；2血浆尿素7141428MMOL/L代偿期1428214MMOL/L失代偿期214MMOL/L尿毒症期；3血浆肌酐442MOL/L4内生肌酐清除率早期1120ML/MIN，晚期610ML/MIN5血清尿酸0407MMOL/L6尿浓缩稀释试验异常7酚红排泌试验2H55，15MIN25WHATKINDSOFLABORATORYTESTNEEDCHRONICRENTALFAILUREDO1URINEROUTINETEST2BLOODUREA3CREATININE4ENDOGENOUSCREATININECLEARANCE5URICACID6URINECONCENTRATIONTEST7PSPEXCRETORYTEST病例分析病例分析一患者，男性，50岁。主述乏力，下肢浮肿三个月。首先应考虑什么疾病可能应作哪些实验室检查首先应考虑“肾脏疾病”可能，尤其是“慢性肾小球肾炎”。1尿常规蛋白尿，有时有蛋白管型；2血浆尿素65MMOL/L；3血浆肌酐110MOL/L4内生肌酐清除率7080ML/MIN5血清尿酸0407MMOL/L6尿浓缩稀释试验24H尿量2500ML，夜尿量750ML，比重1010，军医五年制PAGE19377酚红排泌试验2H55，15MIN25病例分析二实验室检查指标为血浆尿素22MMOL/L，血浆肌酐450MOL/L，内生肌酐清除率10ML/MIN，应考虑什么疾病可能应作哪些治疗首先应考虑“肾炎”可能，并已发展成为“尿毒症”。首先应作透析治疗（血透或腹透），去除体内的尿素、肌酐等有毒成分；再考虑治疗肾炎（抗感染等）；以及其它对症治疗（消炎、利尿等）。尿液检验第一节尿液标本的收集与保存一、尿液标本的收集（一）晨尿适用于蛋白、糖、亚硝酸盐、细胞、管型等检测。（二）随机尿适用于门急诊化验。（三）空腹尿和餐后尿用于尿糖检测。（四）导尿和中段尿用于细菌培养。（五）12小时尿用于爱迪氏计数。（六）24小时尿用于蛋白、肌酐等检测。（七）糖耐量尿标本服用一定量葡萄糖后，分别于1/2小时、1小时、2小时、3小时留取尿液，同时抽血送检。（八）其他如浓缩稀释试验、PSP等。二、尿液的保存尿液标本应及时送检，一般应在2小时内检测完毕，时间太长会影响结果，留取12、24小时尿应加入适量的防腐剂或进行冷藏。（一）防腐剂保存1甲苯2ML/100ML,阻隔空气,利于化学检测2甲醛0203ML/100ML,凝固蛋白,利于有型成份计数。3盐酸10ML/24小时尿，适用于激素检测。4醋酸10ML/24小时尿，适用于醛固酮、5羟色胺测定。5其他如麝香草酚等。（二）冷藏保存第二节尿液常规检验一、物理性状（一）尿量正常成人24H为10002000ML，平均为1500ML，昼夜之比为21或321多尿24小时3000ML为多尿。摄入水过多与大量饮水或输液有关的暂时性多尿。ADH性多尿垂体分泌ADH不足或肾小管对ADH反应性降低（低比重）。溶质性利尿高比重或正常比重性多尿。2少尿24H尿1030。比重高低取决于肾脏的浓缩功能。病理性比重增高急性肾小球肾炎、蛋白尿、糖尿病、高热、脱水、心功能不全、流行性出血热少尿期等。病理性比重减低肾实质性损害、肾小管功能疾病，如急性肾功能不全，肾小管动脉硬化等。精确评价肾脏浓缩稀释功能以测定渗透量为好。二、化学检验尿的化学检验项目很多，常规检测主要有蛋白、糖、酮体、尿胆红素、尿胆原、亚硝酸盐等。（一）尿蛋白检查（定性）1加热醋酸法2磺基水杨酸法3、试带法（干化学法）临床意义生理性蛋白尿正常人也可出现蛋白尿，如剧烈活动、妊娠期、长时间暴露在严寒中，精神紧张大量摄入蛋白质以后。但尿蛋白定性一般不超过，定量1G/24H。蛋白排出量多少与肾小球滤膜损伤程度相关。多见于原发性或继发性肾小球疾病、肾循环障碍、缺氧等引起的肾病综合征。2肾小管性蛋白尿因肾小管炎症、中毒等引起肾小管损害，以致肾小管对肾小球滤液中小分子蛋白质重吸收功能减退。特点尿中以小分子量蛋白增高为主，白蛋白正常或轻度增加。尿蛋白排出量常35G/24H，多见于各种原因引起的肾病综合症，急慢性肾小球肾炎等。（二）尿糖检测正常人尿中仅含有少量的葡萄糖，24小时浓度为278MMOL/L,定性试验为阴性当血糖浓度88MMOL/L，超过肾小管重吸收收能力时，葡萄糖从尿中排出过多，此时尿糖定性试验阳性。1班氏定性法2试带法3班氏定量法4邻甲苯胺法临床意义尿糖阳性见于糖尿病、肾性糖尿病、甲状腺机能亢进等。内服或注射大量葡萄糖及精神激动也可致阳性反应。临床上引起糖尿的原因很多，主要有以下几方面1饮食性糖尿在短时间内进食大量糖分或注射大量葡萄糖后，出现的糖尿，可伴有血糖增高。正常人一次进食200G以上葡萄糖，即可产生糖尿。2暂时性糖尿因暂时性原因，如延脑血糖中枢受到刺激、颅脑外伤、脑血管意外、急性心肌梗塞等应激反应时，或肾上腺素或胰高血糖素分泌过多，产生的暂时性高血糖和糖尿。3血糖正常性糖尿血糖正常，但因肾小管对葡萄糖的重吸收能力减退，肾阈值降低引起的糖尿，又称肾性糖尿。此类疾病与糖尿病区别在于，其血糖和糖耐量试验均正常。4血糖增高性糖尿最常见于糖尿病，因胰岛素分泌量相对或绝对不足，使体内各组织器官对葡萄糖的利用率降低所致。尿糖排出量与病情轻重相平行，因此尿糖检测可作为判断糖尿病病情和疗效观察指标。5非葡萄糖性糖尿即乳糖、半乳糖、果糖等进食过多或体内对某种糖类代谢失调致血中浓度升高，则可能出现相应的糖尿。如乳糖尿见于妊娠和哺乳期。半乳糖尿见于遗传性半乳糖血症。果糖尿见于遗传性不能耐受果糖症患者进食过多水果后。戊糖尿见于遗传性缺陷或食入多量富含戊糖的水果。三、显微镜检查尿沉渣显微镜检查可发现尿中各种有型成份，如细胞、管型、细菌、结晶、滴虫、虫卵、微丝蚴、包涵体、粘液丝等，对泌尿系统疾病的诊断具有重要意义。原理利用光学、干化学或光电学原理观察、计算和识别尿液的有形成份。方法1光学显微镜法2干化学法3流式细胞术（一）细胞成份见课件181红细胞新鲜红细胞为淡黄色圆盘形。在高渗尿内可皱缩成棘形，在低渗尿内则胀大，甚至可使血红蛋白溢出，成为大小不同的空环形。参考值正常人尿中偶见红细胞，一般不超过03个/HP。临床意义若每个高倍视野超过13个以上红细胞，而眼观无色即称为镜下血尿。血尿常见于肾小球肾炎、急性膀胱炎、肾结核、肾盂肾炎、外伤、运动、泌尿系统的肿瘤和结石等，亦可见于出血性疾病，肾移植术后。红细胞分型（1）均一型红细胞形态基本正常，有时可出现少数淡影红细胞及棘形红细胞。此型多见于非肾小球型肾病。（2）多形型红细胞形态多样，大小不等，多见于肾小球性肾病90。（3）混合型均一型和多形型红细胞均可见。此型表明肾小管间质已受损，提示肾小球性肾病。2白细胞尿中白细胞主要为中性粒细胞。在新鲜尿液中常分散存在，细胞完整、无色、呈圆形或椭圆形，胞核清楚，加酸后更为明显，胞浆内颗粒清晰可见。军医五年制PAGE2237参考值正常人尿液中可有少数白细胞，一般不超过05/HP。临床意义若每高倍视野超过5个白细胞，则主要见于泌尿系统炎症。单核细胞增多，可见于药物性急性间质性肾炎和新月体肾小球肾炎。淋巴细胞增多见于肾移植后排斥反应。嗜酸性粒细胞明显增多，与间质性肾炎有关。3上皮细胞EPITHELIUM正常尿中可见到少量上皮细胞。常见的有1扁平上皮细胞PAVEMENTEPITHELIUM细胞大而薄，外形不规则，核小呈椭圆形。参考值正常人尿液中少量存在临床意义多来自尿道粘膜层，一般无临床意义，若大量出现并伴有较多的白细胞，则表示相应部位有炎症变化。2大圆上皮细胞LARGEROUNDEPITHELIUM胞体呈圆形，比扁平上皮细胞略小，核稍大，呈圆形或椭圆形。参考值偶见于正常人尿中临床意义来自膀胱粘膜的表层及尿道中层，大量出现提示膀胱或尿道炎症。3尾形上皮细胞TAILEDEPITHELIUM呈拖尾形或纺锤形，核较大，呈椭圆形或圆形，大小约2040UM。参考值正常人尿中不含此细胞临床意义多来自肾盂、输尿管及膀胱颈部，见于肾盂或输尿管炎。4小圆或多边形上皮细胞SMALLROUNDORPOLYGONALEPITHELIUM较白细胞略大，圆形或多边形，核大而圆，核膜清楚，胞浆中常可见脂肪滴及小空泡。参考值正常人尿中不含此细胞临床意义尿中大量出现多见于肾小管，肾小管病变和肾移植后发生排异反应时,并可见上皮细胞管型。（二）管型成份见课件201透明管型HYALINECAST为无色透明内部结构均匀的圆柱体，两端钝圆，偶尔含有少许颗粒。参考值正常人在浓缩尿液中偶见此管型临床意义此管型出现较多时，多见于肾动脉硬化及肾病。2细胞管型CELLULARCAST管型基质内含有细胞，其数量超过管型体积1/3时，称为细胞管型。红细胞管型在透明管型的基质中，含有较多的红细胞。白细胞管型在透明管型的基质中，含有许多白细胞或脓细胞。上皮细胞管型管型的基质内含有多量肾小管上皮细胞。参考值正常人尿中无细胞管型临床意义常见于急性肾炎。3颗粒管型GRANULARCAST管型基质内含颗粒，其量超过1/3。细颗粒管型颗粒细小稀疏粗颗粒管型颗粒粗大浓密参考值正常人尿中无此管型临床意义颗粒管型的出现，提示肾单位有淤滞现象。4脂肪管型FATTYCAST管型基质如含有多量脂肪滴，为肾小管上皮细胞变性所致。参考值正常人尿中无此管型临床意义尿中出现脂肪管型，见于类脂肪性肾病和肾病型慢性肾小球肾炎等。5肾衰竭管型RENALFAILURECAST为急性或慢性肾功能衰竭时在集合管中形成，管型粗大，管型基质上带有大量颗粒。参考值正常人尿中无此管型临床意义尿液中出现此管型，见于血管内溶血或大面积烧伤、挤压综合症所致的急性肾功能衰竭。6蜡样管型WAXYCAST呈浅灰色或蜡黄色的折光性，质较厚，外形宽大而易断裂，有时呈扭曲状。参考值正常人尿中无此管型临床意义蜡样管型是长期存留于肾小管中的细胞管型和颗粒管型演变而来，提示严重的肾小管变性坏死，见于慢性肾炎晚期及肾淀粉样变等。军医五年制PAGE23377类圆柱体形态与透明管型类似，两端尖细，且易呈扭曲或弯曲如螺旋状。其成因不明，可能是肾小管所分泌的物质，常与透明管型同时存在。参考值正常人在浓缩尿液中偶见此管型临床意义此管型出现较多时，多见于肾血循环障碍或肾脏受刺激。（三）结晶成份见课件221酸性尿内常见的盐类结晶尿酸结晶URICACIDCRYSTAL肉眼观察似红砂细粒，常沉于尿液盛器底层。显微镜下为黄色菱形或各种形态的结晶，可单个存在或堆集成簇。草酸钙结晶CALCIUMOXALATECRYSTAL肉眼可见尿浑浊。显微镜下为无色闪烁发光的方形八面体，有时可呈菱形或哑铃形。非晶形尿酸盐AMORPHOUSURATES肉眼观察为黄红色沉淀物，在淡色尿内可近于无色。显微镜下为细小无色或微黄色，呈细颗粒状，加热或加碱均可溶解。2碱性尿内常见的盐类结晶三磷酸盐结晶TRIPHOSPHATECRYSTAL又称铵镁磷酸盐结晶，为无色透明闪光，呈屋顶形或楞柱形。有时可呈羽毛状或羊齿草叶形。尿酸铵结晶AMMONIUMURATECRYSRTAL为黄褐色、不透明、常呈刺球形或树根形。通常见于腐败分解的尿中。此结晶加酸可溶化而出现尿酸结晶。非晶形磷酸盐AMORPHOUSPHOSPHATE肉眼观察为白色沉淀物，显微镜下观察为无色颗粒，加酸可以溶解。3其他结晶磺胺药物结晶SULFONAMIDESCRYSTAL）晶体形状各异，见于服用磺胺类药物时。亮氨酸结晶1EUCINECRYSTAL为淡黄色小球状，有幅射纹与同心纹。酪氨酸结晶TYROSINECRYSTAL为略显黑色的细针状晶体，常呈束状或羽毛样排列。胱氨酸结晶CYSTINECRYSTAL为无色六角形片状结晶，正常尿内少见，见于先天性氨基酸代谢异常。（四）其它成份见课件25细菌、真菌、精液成分、滴虫、埃及血吸虫（五）管型、细胞计数尿液沉淀物中的管型和细胞计数，对泌尿系统疾病的诊断和断和鉴别诊断有一定的意义。112小时尿液沉淀物计数（ADDIS计数）21小时尿液沉渣计数临床意义肾盂肾炎，白细胞明显增多；急性肾小球肾炎，红细胞明增多。第三节尿液的其它检验一、尿酮体二、尿胆红素三、尿胆原四、亚硝酸盐五、溶菌酶六、2微球蛋白七、FDP八、免疫球蛋白、补体3九、AMY十、含铁血黄素十一、糖蛋白等复习思考题1尿液检验的意义2简述肾小球性蛋白尿的产生机理。3混合性蛋白尿的特点是什么4简述血糖增多性糖尿的产生机理。5显微镜检查主要包括哪些内容6尿沉渣检查的注意事项有哪些7临床上多见的蛋白尿是什么8TH糖蛋白来源于何处9高温高热引起的蛋白尿属于何种蛋白尿10暂时性糖尿的原因有哪些肝脏病常用的实验室检查一、绪论目的1了解损害程度2判断预后3疗效观察军医五年制PAGE24374体检,耐受能力分类蛋白质代谢的试验脂类代谢的试验维生素代谢的试验糖类代谢的试验酶类代谢的试验免疫功能试验胆红素代谢的试验色素的排泄试验药物转化功能试验激素代谢的试验胆汁酸代谢的试验二、蛋白质代谢试验（一）血清总蛋白、白蛋白与球蛋白测定1原理总蛋白双缩脲比色法白蛋白溴甲酚绿比色法2参考值3临床意义白蛋白测定的临床意义升高较少见严重腹泻、呕吐引起的脱水，广泛性烧伤，急性大出血降低1蛋白质摄入不足慢性胃肠道疾病，营养不良，妊娠后期，哺乳期2白蛋白合成功能不全肝硬化，肝功严重损伤，慢性感染，恶性贫血3蛋白质消耗太多甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，恶性肿瘤4蛋白质丢失增多肾病综合征,严重烧伤球蛋白测定的临床意义升高1肝肾疾病慢肝，肝硬化，肾病综合征2自身免疫病风湿热，系统性红斑狼疮3恶性肿瘤及某些血液病多发性骨髓瘤，淋巴细胞性白血病4感染性疾病疟疾，丝虫病，血吸虫病降低1球蛋白减少或缺乏症2使用大量网状内皮系统抑制后，如6巯基嘌呤等化疗后（二）血清蛋白电泳1原理2参考值3临床意义（三）前白蛋白（四）血氨急性1亚急性慢性或早期肝硬变中期ALB晚期几种疾病的蛋白电泳变化病名白蛋白12肾病肝硬化桥原发性肝癌AFP多发性骨髓瘤慢性炎症无球蛋白血症双白蛋白血症双峰胆红素代谢试验一胆红素的化学脂溶性，透过细胞膜，毒性作用抗氧化剂功能分子量585，4种异构体光敏感，构象改变，光氧化，光分解二胆红素的来源衰老红细胞7580血红素蛋白2025P450，细胞色素，过氧化物酶未成熟红细胞（三）胆红素的代谢珠蛋白，FE（代谢池）衰老红细胞血红蛋白血红素胆绿素胆红素（游离/非结合/间接胆红素）（不溶于水，不能由肾脏排出）肝脏军医五年制PAGE2537葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸胆红素（结合/直接胆红素）（溶于水，可由肾脏排出）四黄疸的发生机制1溶血性黄疸2肝细胞性黄疸3阻塞性黄疸1胆红素形成过多2肝细胞处理胆红素的能力下降3胆红素在肝外的排泄障碍，逆流入血而引起黄疸新生儿生理性黄疸成因1葡萄糖醛酸基转移酶活性不高2胆红素产生较多3缺乏Y蛋白摄取能力差血清黄疸指数测定目测以110000稀释度的重铬酸钾为一个单位26单位正常715单位隐性黄疸15单位巩膜染黄结果受溶血、脂血症、药物的影响血清胆红素定量试验结合胆红素重氮试剂偶氮胆红素非结合胆红素重氮试剂加速剂偶氮胆红素测定胆红素的价值在于1发现隐性黄疸2了解黄疸的发展和转化3鉴别黄疸种类尿中胆红素定性试验尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素，而被检出。尿胆原定性试验在酸性溶液中，尿中尿胆原与对二甲氨基苯甲醛发生反应，形成樱红色化合物。正常人阴性或弱阳性。四、血清酶学检查（一）血清酶活性变化机制1肝细胞内酶生成亢进或低下2肝细胞膜通透性增高3肝细胞变性坏死4酶排出的障碍5激活剂、抑制剂的影响二诊断肝胆疾病常用酶的分类1肝细胞实质性损害AST、ALT、GDH、LDH2胆道疾患ALP、GGT、5NT3肝脏实质纤维化MAO、BNAH4肝脏肿瘤5NPDASE、ACT三酶学检查1转氨酶丙氨酸氨基转移酶ALANINEINOTRANSFERASE,ALTGLUTAMICPYRUVICTRANSAMINASE,GPT天冬氨酸氨基转移酶ASPARTATEAMINOTRANSFERASE,ASTGLUTAMICOXALOACETICTRANSAMINASE,GOT丙氨酸氨基转移酶,ALT谷丙转氨酶,GPT丙氨酸A酮戊二酸ALT丙酮酸谷氨酸丙酮酸NADHLDH乳酸NAD天冬氨酸氨基转移酶,AST谷草转氨酶,GOT天冬氨酸A酮戊二酸AST草酰乙酸谷氨酸草酰乙酸NADHMDH苹果酸NAD转氨酶测定的临床意义1急性肝炎早期诊断,预后2AST/ALT比值3ALT与黄疸分离重症肝炎4ALT与AFP关系肝炎AFP,ALT肝硬化AFP低水平升高肝癌AFP进行性升高AST/ALT比值AST/ALT正常人115，急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎时056（30碱性磷酸酶ALKALINEPHOSPHATASE,ALP,AKP,EC3131磷酸单酯磷酸水解酶磷酸单酯H2O磷酸酚（醇）膜结合糖蛋白肝，骨，肾，肠，胎盘，胆汁，白细胞军医五年制PAGE2637ALP基因三种遗传基因控制胎盘ALP，肠ALP，肝/骨/肾ALP糖链结构差异碱性磷酸酶ALP或AKP磷酸对硝基苯H2OALP对硝基酚磷酸同工酶测定方法物理学方法（电泳、层析）选择性灭活法（抑制剂，热变性）免疫学方法电泳染色原理萘磷酸钠H2O萘酚磷酸钠萘酚固蓝B紫色酶定位肝ALP2骨ALP2肝骨混合带2肠ALP与胎盘ALP胆汁ALP1参考值肝，骨热稳定性试验ALP同工酶5610MIN6510MIN骨01950肝17780肠6958130095胎盘907998794抑制剂的敏感试验38MOL/L尿素,99MMOL/L苯丙氨酸尿素ALP/总ALP0102肝ALP尿素ALP/总ALP001009骨ALP苯丙ALP/总ALP06胎盘ALP苯丙ALP/总ALP07非胎盘ALPALP测定的临床意义生理性增加骨生长、妊娠、脂肪餐后病理性增加1肝损伤2成骨性损伤3肿瘤4胆汁淤积有助于黄疸的鉴别180的阻塞性黄疸ALP升高，ALT仅轻度升高2肝细胞性黄疸ALT很高，ALP正常或稍高。3肝内局限性胆道阻塞时，ALP明显升高，ALT无明显增加，胆红素不高。血清ALP增高机制膜胆汁从膜分离透入血中肿瘤细胞合成炎症刺激邻近肝细胞产生ALP成骨细胞增生ALP同工酶的临床意义胆汁型ALP肝外阻塞性黄疸,转移性肝癌阳性率高肝内胆汁淤积,原发性肝癌阳性率低胎盘型ALP测定胎盘功能的指标胆汁型ALP对监测肿瘤肝转移具有较高的价值。胎盘ALP妊娠最后三个月时在血清中增加很快，分娩前突然下降，产生34天即消失一半，作为胎盘功能好坏的指标。骨ALP病理性成骨、破骨、生长发育不能用于鉴别非恶性骨病的恶性肿瘤骨转移，但骨肿瘤的阳性率高。肠ALP正常胃及食道粘膜无ALP，当肠腺化生时，ALP可以增高，此种ALP证明是肠ALP，对早期发现胃癌有所帮助。类胎盘ALPREGANALP常见于睾丸、卵巢和胰腺癌NAGAOALP胰尾部腺癌和转移性胆管腺癌认为这些类胎盘ALP是胎盘型ALP在癌组织的异位合成ALP糖链恶性肿瘤所产生的胎盘ALP和肝ALP的糖链不同于正常器官所产生的ALP的糖链。正常器官的糖链改变成为肿瘤特有的糖链，与细胞的恶性转化有关。谷氨酰基转移酶GLUTAMYLTRANSFERASE,GT,GGT，EC2322谷氨酰多肽氨基酸谷氨酰基转移酶谷胱甘肽氨基酸谷氨酰氨基酸CYSGLY膜结合糖蛋白肾胰肝44134尿血GGT基因人类基因组中有一GGT基因家族COURTAY证实人基因组中含有多个GGT基因组序列军医五年制PAGE2737谷氨酰基转移酶GT或GGT谷氨酰对硝基苯胺双甘肽GT谷氨酰基双甘肽对硝基苯胺电泳染色原理谷氨酰萘胺GLYGLY谷氨酰GLYGLY萘胺萘胺固蓝B紫红色酶定位GGT1白前白区GGT2白后1区GGT31后2区GGT42后区GGT5后区参考值GGT1，GGT2GT临床评价当ALP增高时可用于鉴别此增高的ALP是来源于肝还是骨，此点在孕妇尤为重要确定酒精和某些药物对肝脏潜在危险性。GT同工酶电泳发现GT4增高与血清胆红素增高密切相关，出现GT1者均有肝功能异常。同工酶检测及临床应用THEASSAYANDTHECLINICALAPPLICATIONOFISOENZYMES第一节概述一、同工酶的定义1、同工酶是以多种分子形式存在于机体的酶2、催化功能相同3、分子结构不同二、检测同工酶的目的1、检测同工酶活力比单测定酶的总活力更具有脏器特异性和高灵敏性等优点，因而提高了临床诊断价值2、早期诊断某些疾病，阳性率高，特异性强。3、可以估计病情严重性和判断预后。三、同工酶的命名国际化学联合会（INTERNATIONALUNIONOFPUREANDAPPLIEDCHEMISTRYIUPAC建议1、在命名同工酶时应采用规定的酶的名称2、如同工酶电泳图上各主要区带旁还分出若干亚区带时可以用A,B,C,D注于主要区带的右下方。3、经明确鉴定过的特异同工酶，可以附加诸如分子量，稳定性，亚单位等参数。4、同工酶不应该用组织的分布来加以注解（如脑型，心肌型等因为这类同工酶在别的生物机体中不一定存在于同一组织中。目前广泛地应用于临床的同工酶乳酸脱氢酶同工酶LACTATEDEHYDROGENASE,LDH肌酸激酶同工酶CREATINEKINASE,CK碱性磷酸酶同工酶ALKALINEPHOSPHATASE,ALP天冬氨酸氨基转移酶ASPARTATETRANSAMINASE,AST谷氨酰转移酶GLUTAMYLTRANSFERASE,GGT淀粉酶同工酶AMYLASE,AMYN乙酰氨基已糖甘酶同工酶NACETYLHEYXOSAMINIDASE四、同工酶的基因基础同工酶的最主要特征是由遗传基因决定的一级结构不同的多种形式的分子。有三种遗传原因可以使机体中出现同工酶（一复基因位点同工酶由不同染色体上的基因或是同一条染色体上不同的基因片段各自编码有相同催化功能的同工酶（2）有些酶虽然由不同染色体上的基因编码，所合成的酶分子多肽本身的分子大小和电荷使它们能互相组装成杂化酶。乳酸脱氢酶（LDH）就是由两种不同多肽链组成的四聚体。这两种多肽（A和B）是分别由11号染色体上的LDHA基因位点和12号染色体上的LDHB基因位点编码。这两种多肽一旦合成后在不同组织中能互相组装成五种四聚体同工酶。（二复等位基因同工酶在生物群体常常会出现多个不同的等位基因，每一个等位基因表达一个变异的多肽的氨基酸序列，各等位基因的差异可使同一种族中同一酶的一级结构各不相同。典型例子小鼠的LDH复等位基因同工酶三遗传变异体同工酶这是一类由位点上单一突变性等位基因所决定的同工酶，也可称为复等位基因同工酶。这类同工酶的发生是军医五年制PAGE2837由亲代机体中的某一基因发生突变而出现了等位基因，这一等位基因表达了一条特异的多肽链。典型代表葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）第二节同工酶的分析方法正是由于同工酶的一级结构（氨基酸序列）及高级结构（构象）的不同，因此，一种酶的各个同工酶在化学，物理化学，生物