甲状腺癌治疗中的若干问题

甲状腺癌治疗中的若干问题,唐平章,中国医学科学院 肿瘤医院 头颈外科 中国协和医科大学,概 述,占头颈部恶性肿瘤的5.1% 90%以上为分化型甲状腺癌。,TNM分期（一）,T分期（乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌） T1：最大直径不超过2cm，局限于甲状腺内。 T2：最大直径大于2cm，但不超过4cm，局限于甲 状腺内。 T3：最大直径大于4cm，局限于甲状腺内；或不 论肿瘤大小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状 肌或甲状腺前软组织。 T4a：肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构： 皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神经。 T4b：肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包饶颈总 动膜,TNM分期（二）,T分期（未分化癌） T4a：不论肿瘤大小，局限于甲状腺内。 T4b：不论肿瘤大小，突破甲状腺被膜。 N分期 N1：区域淋巴结转移。 N1a：VI区淋巴结转移（气管前、气管旁 包括喉前淋巴结） N1b：除VI区以外的其它区域淋巴结的转 移包括单侧、双侧或对侧颈部或上纵 隔淋巴结。无N2和N3,TNM分期（三）, M分期： M1：远地转移。 临床分期 45岁以下的乳头状癌和滤泡状癌 I期：任何T、任何N和M0；II期：任何T、任何N和M1 45岁和45岁以上的乳头状癌和滤泡状癌及髓样癌 I期：T1N0MO； II期：T2NOMO； III期：T3NOMO；T1T2T3N1aMO IV期A：T1T2T3N1bMO；T4aNON1MO IV期B：T4b任何NMO； IV期C：任何T任何NM1 未分化癌（所有病例均为IV期） IV期A：T4a任何NMO； IV期B：T4b任何NMO IV期C：任何T任何NM1,方法（1987,提出, Mayo Clinic）,(age)年龄:年龄岁，；年龄岁， 0.05年龄。(grade)组织学分级（分级） 组织学分级1级,G=0;级，；级或4级， 。(extrathyroid)甲状腺包膜外侵犯 无侵犯，；有侵犯，；远处扩散， 。(size)肿瘤大小:肿瘤最大直径0.2。总预后得分(PS)，PS分为低危组，PS分为高危组。,同侧腺叶切除还是双侧腺叶切除？,低危组（AGES4） 单侧腺叶切除 1% 25年肿瘤死亡率 双侧腺叶切除 （次全） 2%高危组（AGES4） 单侧腺叶切除 65% 25年肿瘤死亡率 双侧腺叶切除 （次全） 35%,AMES方法(1988,Cade提出,Lahey Clinic),AGES法低危组仅函盖62%病例，且死亡率为1%；而AMES法低危组仅函盖89.4%病例，且死亡率为1.8%。AMES法是基于年龄、远地转移、肿瘤的范围和大小来评价。低危组、男性41岁，女性51岁 ，无远地转移。、男性41岁,女性51岁，乳头状癌，或包膜微小浸润型滤泡癌， 原发肿瘤直径，无远地转移。高危组、有远地转移。、男性41岁,女性51岁，乳头状癌甲状腺外侵犯，或包膜广泛浸润型滤泡癌；原发肿瘤直径。,方法（1993，Hay提出，Mayo Clinic）,由于病理医师对分级认识的差别，因此Hay对AGES进行修改，从转移、年龄、切除的完整性、肿瘤的侵袭和大小方面进行评价，删除肿瘤的分级部分，易于推广、普及。预后评分 A=3.1（年龄40岁）或0.08年龄（年龄40岁）； S=0.03肿瘤大小（最大直径）；若切除不完全 C=1； 甲状腺外侵犯 I=1；远地转移 M=3。预后分数（PS）低于6分， 20年生存率 99%6.0-6.9分， 20年生存率 89%7.0-7.9分, 20年生存率 56%8分, 20年生存率 24%,生物学行为,分化型甲状腺癌和髓样癌：生长较缓慢，生存期长，死亡率低；尤其是青少年患者 ，是人类最为良好的癌 。未分化癌：生长快，侵袭性强，生存期短，死亡率高，可能为人类预后最差的癌。,诊断措施,临床查体：准确率约为70%-80%。核素扫描：准确率50%左右。细胞学检查：准确率50%-97%。超声检查：准确率90%-95%左右。CT/MR扫描。,手术方式,一侧腺叶加峡部切除，喉返神经解剖；（必要时气管食管沟清扫）：局限于一叶。甲状腺全切除：双叶、未分化癌和远地转移。甲状腺峡部及部分腺叶切除：局限于峡部和无法根除的肿瘤。,主张全甲状腺切除 理论依据,多中心病灶学说。避免复发后二次手术。一劳永逸。,反对全甲状腺切除 理论依据,多中心病灶为30%左右。一侧腺叶切除后对侧复发几率为5%-15%。一侧腺叶切除后对侧复发不足6%。甲状腺旁腺功能低下。影响儿童及青少年的发育。,结节剜除或部分腺体切除的理论基础,误认为甲状腺手术较为简单。 担心喉返神经损伤（喉返神经损伤的发生率为12.5%）。良性多见。,结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果（中山）,肿瘤残留率为67.6%。并发症发生率为2.7%。喉返神经损伤率为0.9%。,结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果,肿瘤残存率为52.5%。其中原发部位残癌率为42.5%。患侧VI区淋巴结转移率为28.1%。患侧颈部有肿大淋巴结者的转移癌发生率为35.4%。,腺叶切除的要求,术前正确评价。术中冰冻监视。头颈外科的正规训练。,颈部淋巴结的处理,不主张预防性颈淋巴结清扫淋巴结转移后再手术对预后无影响。 预防性颈清扫和治疗性颈清扫比较，10年、15年生存率无明显差别。,颈淋巴结清扫适应证,临床检查颈部可触及肿大淋巴结者。临床检查为阴性，而CT或超声发现有颈部淋巴结肿大者。均需针吸细胞学、活检病理或术中冰冻病理证实,颈清扫的类型,根治性颈清扫（少）。功能性颈清扫。,颈清扫的范围,一般II-V区淋巴结清扫。必要时附加VI区和VII区淋巴结清扫。对单纯VI区淋巴结转移的患者，颈清扫？,上纵隔转移淋巴结,发生率为6%-12%。上纵隔淋巴结清扫是主要的治疗方式。必要时可放射治疗。,上纵隔淋巴结清扫类型,经颈上纵隔淋巴清扫。适应于转移淋巴结2cm以下，无被膜外侵犯，位于主动脉弓以上。部分胸骨劈开行上纵隔淋巴清扫：适应于转移淋巴结超过2cm，或伴有被膜外侵犯，但均位于主动脉弓上，全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫 ：适应于转移淋巴结位于主动脉弓下。,周围受累组织器官的处理,分化型甲状腺癌和髓样癌 气管和喉。 食管。 颈总动脉。 肌肉和皮肤尽可能保留器官的功能，必要时给予修复或术后外放射治疗。,放射治疗适应症,分化型甲状腺癌侵及周围的组织器官，为保留受侵器官的功能，手术仅达到肉限切除干净或少许残留，但无足够的安全界。分化差的甲状腺癌或未分化癌。,核素治疗的适应症,远地转移：肺转移有效率