周仲瑛教授临证医案赏析十则

周仲瑛教授临证医案赏析十则,南京中医药大学郭立中,1.发热案患者姚俊侠，女，80岁。1999年10月14日初诊。病人发热两旬不退，开始恶寒，后但身热，汗多，体温最高达39.8oC，日来38.5oC，热势高峰在午后。伴有脘痞不适，纳差，恶心，饮水欲吐，口干，大便偏少。昨日腹泻4、5次，小便量少色黄。舌苔薄黄质暗红少津，脉濡数。证属湿热中阻，化燥伤津，枢机不和。治当清热化湿，和解少阳，兼以养阴润燥。,药用：藿佩兰各10g青蒿20g炒黄芩10g法半夏10g陈皮6g芦根20g石斛10g厚朴5g鸭跖草20g淡竹叶15g云茯苓10g柴胡10g4剂，水煎服，每日一剂。,10月18日复诊，药服1贴，患者体温即下降复常，迄今未再上升。而且病人心下不胀，二便正常。目前仅自觉疲劳乏力，口稍干，食纳欠馨。察舌苔薄微黄质红，脉濡。患者湿热虽化，气阴两虚未复。转予药用太子参10g川石斛10g炒黄芩10g青蒿15g法半夏10g陈皮6g芦根20g厚朴5g六一散10g（布包）炒谷麦芽各10g竹茹6g焦楂曲各10g车前草10g。续服药3剂后，康复如初。,按：病人年届八旬，始则恶寒，后但身热，汗多，说明邪已由表化热入里；因热峰多在午后，且脘痞，纳差，恶心欲吐，口干，便溏，尿少色黄，结合苔黄质红，脉濡数则不难辨为湿热中阻。邪虽由表入里，但发热时高时低，又无大热、大汗、大渴、脉洪大等阳明里热之象，知其尚在少阳表里之间，枢机不利。因时至深秋，燥金当令，湿热最易化燥伤阴，治疗又当予以兼顾。,故方中用藿香、佩兰芳香化湿，黄芩、法夏、陈皮、厚朴清热燥湿，淡竹叶、茯苓、鸭跖草清热利湿，上述诸药合用，集芳化、燥湿、渗利于一方，使湿热之邪从上、中、下三焦分消。又方中用柴胡、青蒿疏达少阳，引热外出；合黄芩、法夏和解枢机。用芦根、石斛一则养阴润燥，兼清余热；二则兼制法夏、陈皮、厚朴等苦温燥湿药易伤阴液之弊，并寓有扶正达邪之意，故芦根竟用至20g。,由于组方立法严谨，遣药精当，故药仅服1贴，患者体温即下降复常。“药中肯綮，如鼓应桴”信而有证。二诊时病人气虚之象渐露，故加太子参气阴双补，调理善后而愈。,2咳吐稠痰案李筠，女，42岁，本校虎踞路门诊部职员。2000年3月7日中午，周老诊完病人，临近下班来诊。自诉经常咳吐稠痰，质粘色白，自觉常有痰液梗滞气道，素易感冒，大便常有不实，苔黄薄腻，脉细滑。既往曾因胆结石行胆囊摘除术。患者系脾虚不健，痰湿上干而致，治当温化痰饮，燥湿健脾为主，,药用：炒苍术10g厚朴6g陈皮6g炒苏子10g炒白芥子6g炒莱菔子6g法半夏10g炙桂枝6g茯苓10g炙草3g炙紫苑10g款冬花10g光杏仁10g炮姜3g。水煎服，日一剂。4月4日复诊，药后诸症显减，但仍大便不实，日3、4行，上方去莱菔子、杏仁，改炮姜为5g，加焦楂曲各10g，续服一周后，病遂告愈。,按：该病人虽咳嗽咯痰，然病位不在肺，而实归于脾，此为辨证之关键。因脾为生痰之源，肺为贮痰之器。病人脾虚不健，饮浊内留，痰湿上干则上证由作。故治当温化痰饮，燥湿健脾为主，,方中用苍术、厚朴、陈皮、法夏，即平胃散燥湿健脾，苏子、白芥子、莱菔子即三子养亲汤降气消痰，桂枝、茯苓、炮姜、炙草，寓有苓桂术甘汤和理中丸意，温振脾阳，蠲化痰饮，即“病痰饮者，当以温药和之”。上述诸药燥湿健脾，温化痰饮，偏于治本，是为主药；辅以紫苑、冬花、杏仁上走于肺，化痰止咳，偏于治标。,诸药合用，燥湿健脾，化痰止咳，标本兼治，故获效甚捷。二诊时因大便不实，故去易于滑肠的莱菔子、杏仁，加大炮姜用量，并加焦楂曲消食导滞，调理一周后，竟收全功。,3、口干涩案,崔宁，女，74岁，美籍华人。2000年4月11日初诊。患者主诉口涩干燥20余载，加重半年。既往有高血压病史10余年，长期服用西药降压治疗。并在美国多家医院检查，排除干燥综合征。,目前病人自觉口腔粘膜有粗糙感，食纳不香，饮水不多，目干不显，口粘，尿黄，夜晚咽痛，舌质光红无苔质暗紫有裂纹，脉细。病人证属肝肾阴虚，津不上承，久病络瘀。药用：生地12g玄参10g麦冬10g天花粉12g知母10g生蒲黄10g（布包）佩泽兰各10g川石斛10g枸杞子10g南北沙参各10g炒谷麦芽各10g黄连2g炙鸡金10g生草3g。7剂，水煎服，日一剂。,4月18日，二诊药后口涩干燥显减，食纳尚可，近停服降压西药血压亦稳定，但口有时仍粘，口腔仍有粗糙感，舌质光红，脉细。治守原意，上方去南沙参、生草，加天冬10g、乌梅肉3g，续服14剂后，诸症若失。,按：病人年届七旬，年事已高，肝肾下虚，阴精渐衰，从其舌质光红无苔有裂，结合口涩干燥，入夜咽痛，脉细等，辨其证属肝肾阴亏，津不上承不难；但从其舌质暗紫，结合其病史已长达20余载，辨其久病络瘀，非临证心细，慎密深虑者敢断；更从其口粘，食纳不香，饮水不多，尿黄，辨其在肝肾阴亏，久病络瘀的基础上兼有湿热羁留，非功夫独到，入木三分者难为。,鉴此，方中用生地、玄参、麦冬、花粉、知母、石斛、杞子、沙参大补肝肾之阴于前，继以生蒲黄、泽兰活血化瘀通络于后，黄连、佩兰、鸡金、谷麦芽清热化湿，健脾开胃于中。诸药合用，先后天并调，静中有动，标本兼治。,方中再配以生草，除调和诸药外，并寓有甘守津回之妙。由于辨证准确，立法严谨，选药精当，故二诊时不但口涩干燥显减，食纳转佳，而且血压亦趋稳定。续守前法调理，多年病苦不日而愈。,4、盗汗案孙德全，男，55岁。2000年3月28日，初诊。病人盗汗经年，遍求省内各大医院及诸名老而罔效，自云此次求诊是来“通天”。患者既往因冠心病曾作支架治疗，并伴有慢性咽炎常感疼痛，。患者目前症见夜寐多汗，多在后半夜，达2、3次，躁热，醒后汗出，口稍干，脘痞。苔中黄腻，质红偏暗，脉濡。病人证属湿热内蕴，阴不敛阳。治当清热化湿，滋阴敛阳，以当归六黄汤化裁，,药用：生地12g炒黄芩10g黄连5g黄柏10g麻黄根10g玄参10g丹参12g煅龙骨20g（先煎）煅牡蛎25g（先煎）法半夏10g瘪桃干15g糯稻根20g麦冬10g生芪12g白薇15g功劳叶10g熟枣仁15g，7剂，水煎服，日一剂。,4月4日，二诊夜半以后盗汗仍未控制，出汗23次，烘热，白天无何不适，口干不苦，尿不黄，大便正常，食纳健旺，苔中后部黄腻，质暗红，脉小弦。证属湿热内郁，营阴外泄。治当清心泻火，敛阴止汗。上方去生芪、麻黄根、法半夏、白薇、功劳叶、熟枣仁，加黑山栀10g，知母10g，丹皮10g，地骨皮12g。7剂，水煎服，日一剂。,4月11日，三诊药后汗出显减，仅夜半少量盗汗，约12次，但烘热仍频，口干欲饮，胸部不闷，苔中后部薄黄腻质红，脉濡。治守原意，上方加白薇12g，功劳叶10g，天花粉15g。续服半月后，竟告全功。,按：病人盗汗经年，四处求医而罔效。从其躁热，脘痞，口干，苔黄腻，质红，脉濡，不难辨为湿热内蕴，营阴外泄。但初诊用芩、连、柏、夏清热燥湿，白薇、功劳叶清热除烦，生地、玄参、麦冬养阴清热，同时又能兼制芩、连、柏、夏苦燥伤阴之弊，龙牡、瘪干、麻黄根、糯稻根收敛止汗，,又因汗为心液，故用丹参清心安神，枣仁养心敛汗。综观诸药，于证似无所误，却何以不效，细析其因，方中黄芪一味，虽有益气固表之功，但毕竟性属甘温，偏于益气升阳，难免有助湿生热升火之嫌，故二诊先去生芪，加山栀、知母、丹皮、地骨皮加强清热泻火之力而获效。可见药虽一味之差，其效却有千里之遥，中医理法方药之妙，不得不叹，不可不慎。（三联药对：功劳叶、生地、白薇）,5肥胖症,杨勤，男，46岁。1999年12月16日初诊。患者高血脂肥胖20余年，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，形体壅肿，体重已达103公斤。,刻诊：患者头额有包块隆起，面红油光，左侧头痛，困倦乏力，苔黄薄腻质暗紫，脉细滑数。证属痰瘀阻络，治当化痰祛瘀通络。药用：熟大黄4g(后下)炒莱菔子12g生楂肉15g泽兰泻各15g荷叶15g决明子15g海藻15g天仙藤15g炒苍术10g大腹皮15g鬼箭羽15g川芎10g法半夏10g。,一月后来诊，面容消瘦，腹壁肌肉肥厚有所松软，困倦现象改善，面部充血偏淡，大便开始每日23次，拉出大量油脂，近逐渐好转，原有肩周炎近也逐渐好转，脉细缓，苔黄腻质暗红。守前法前方再进，上方加制首乌12g，片姜黄10g。三月后再诊，患者体重降至86公斤，复查血脂已降至正常范围，腹壁明显缩小，肢体灵活，体力增加，已无不适。,按：,中医向有胖人多痰之说。从患者大腹便便，形体壅肿，头额有包块隆起，辨其为痰浊内盛不难。然有形痰浊留内，阻滞脉络，血行不畅则瘀血易生，从患者左侧头痛、舌质暗紫，进而辨其为痰瘀阻络，则为一难也；,“凡淤积之处，皆有伏阳”。从病人面红、苔黄、脉数，又进而辨为痰瘀化热，则为二难也；在辨痰、辨瘀、辨热的基础上，不被困倦乏力气虚之象所惑，据其苔腻、脉滑，而辨其为水谷成痰困脾，因实致虚，此为三难也。三关既破，对其治疗则如顺水扬帆。,方中选用法夏、苍术、莱菔子、大腹皮、荷叶、海藻运脾燥湿化痰，执中央以运上下；加用生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤、泽兰泻祛瘀通络，化痰利水；大黄、决明子通降郁火，荡涤瘀热，推陈出新。如是痰浊化，陈莝除，瘀散热清，则肥胖消，血脂降，壅滞之症得除。,6食入即吐案,患者郑天龙，男，13岁，上海市人。2000年5月29日，初诊。患儿形容瘦削，呕吐已7年余，呈发作性，每周发作34天。患儿食入即吐，呕吐为胃内容物，且有酸味，口干苦，汗多，心中有火热感，大便有时干结。苔腻燥黄，质暗红，脉小滑数。,证属阳明热郁，肝胃不和，兼有湿热中阻，胃阴劫伤。治当清热化湿，泄肝和胃，兼养胃阴。药用：生大黄5g（后下）生甘草3g黄连5g吴萸2g法夏12g代赭石25g（先煎）旋复花12g（布包）丁香4g芦根15g麦冬10g苏叶10g朱茯苓15g。水煎服，每日一剂。,6月5日，二诊药后呕吐未犯，但于前天上症又作，至今尚未控制，不能纳食。上方去甘草、丁香，加山栀10g，炮姜3g，川石斛12g，沉香3g（后下）。另：飞朱砂0.3g，每日三次，冲服。,6月20日，三诊药后呕吐未作，大便通畅，每天一次，但仍口干，食纳欠馨，口唇红赤，苔黄腻，脉小滑。原法巩固，上方加陈皮6g，竹茹6g，另飞朱砂如前继服。续用药一周后，诸症尽去而愈。,按：,患儿食入即吐，心中有火热感，口干，汗多，大便干结，为阳明郁火，胃气上逆之症。酸属肝，患儿呕吐物有酸味，口苦，则病又与肝相关，肝气犯胃，则肝胃不和。,至于舌红苔腻，脉滑数，为湿热中阻之象。而患儿呕吐长达七载，久病多虚，加之郁火内炽、湿热久羁均可耗伤胃阴，故从其苔燥、脉小，不难知其兼有胃阴耗伤。综上所述，患儿证属肝胃不和，胃有郁火，兼有湿热中阻，胃阴耗伤。,故方中以大黄甘草汤清泄阳明郁火，左金丸泄肝清热和胃，旋复代赭加丁香镇肝降逆止呕，苏叶黄连加茯苓清热除湿和中，加芦根、麦冬兼养胃阴，小方复和，层层包剿，以降为主，降中有升，扶正达邪，标本兼固。,药后症减，守法再进，故二诊以沉香易丁香暖肾平肝下气，加石斛进一步滋养胃阴，又加山栀、炮姜，即栀子干姜汤，清泄肝胃，宣散郁火，寓有“火郁发之”之意。另加朱砂，甘寒纯阴，纳浮游之火而安神明，镇冲逆之气而清心肝，本品寒能清热，重能降逆，为治呕吐、反胃之要品。本品之设，可谓匠心独运，不失为点睛之笔。由于药证相符，且立法遣药丝丝入扣，故多年呕吐终得平息。后加陈皮、竹茹理气和胃降逆，竟收全功。,7荨麻疹案,王芳，女，36岁。1999年11月11日初诊。患者前年冬季外出受寒，引发肌肤发疹，之后时有发作，疹块基本如丘疹样隆起，瘙痒，遇寒加重，曾在外多方求治罔效，故慕名始来我处求诊。,患者目前遇冷水则犯，伴有怕冷，无汗，咽干，不欲饮水，后脑怕风，四肢清冷。苔薄黄，质暗红，脉细。病人证属风寒伤表，久发气虚，卫阳不固。治当温阳散寒，益气固表，调和营卫。,药用：桂枝10g白芍10g炙草3g生芪15g生白术10g防风10g苍耳草15g制附片6g生姜三片红枣四枚鸡血藤12g白芷10g。水煎服，每日一剂。11月18日，二诊风疹瘙痒较前明显减轻，但仍不能接触冷水，遇寒则作。上方加麻黄4g，细辛3g。,12月9日，三诊风疹基本未犯，但皮肤仍有痒感，平时无汗，怕风，见风则头痛，手颤，苔黄，脉细。上方加生龙牡各20g，僵蚕10g，改黄芪为20g，续服。2000年1月20日，四诊服药疹块未作，停药后手足发痒，但无明显皮疹，月经量少，颈部稍僵。苔薄黄，脉细。上方加当归10g，葛根12g，调理半月后而愈。,按：,患者病起于冬季外出受寒，从皮疹隆起，瘙痒，遇寒加重，后脑怕风，无汗，不难知其风寒在表；从畏寒怕冷，遇冷水则犯，四肢清冷，脉细，知其阳气已虚，卫表不固。病人证属风寒遏表，久发正虚，肾阳亏虚无疑。治当温阳散寒，益气固表。,然温阳散寒，理当以麻黄附子细辛汤为先驱，但患者苔黄质红，虽不欲饮水，里热不著，但有咽干存在，故先以桂枝加附子汤调和营卫，温阳解表，投石问路，以观动静；用玉屏风散，散中寓补，益气固表。因患者舌质偏暗，故用鸡血藤养血活血，化瘀通络，并寓有“治风先治血”之意。加白芷、苍耳草加强全方祛风散寒之力。,药后风疹瘙痒显减，说明药证无误，故二诊放胆加用麻黄、细辛，由是乘胜追击，势如破竹，多年顽疾，终告痊愈。,8.骨质增生症案,王秀兰，女，56岁。患者右膝关节疼痛多年，拍片示右膝关节骨质增生，查骨密度正常，测血压145/82mmHg。曾在外多方求治罔效，故于2000年6月6日，始来我处求诊。,当时患者症见右膝关节疼痛，伴有两下肢浮肿，苔薄黄，质暗有裂纹，脉细滑。证属肝肾不足，痰瘀阻络，气血失调。治当补益肝肾，化痰祛瘀，调和气血。药用：熟地10g，骨碎补10g，千年健15g，川断15g，土别虫6g，鹿角霜10g，威灵仙12g，鹿含草15g，怀牛膝10g，天仙藤12g，制南星10g，仙灵脾10g，川石斛10g。水煎服，每日一剂。,6月20日，二诊药后病人右膝关节痛去其六，下肢浮肿消退，但口中多涎水，苔薄黄质紫，脉细。效不更方，原方去天仙藤、川石斛，加油松节12g。再调理半月后，右膝关节疼痛完全消失。,按：,骨质增生为老年人骨质退行性病变。素问上古天真论曰：“男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣”。肾主骨生髓，人至老年，肝肾不足，精气不充，则骨质增生易生。,肾寓元阴元阳，肾阳不振，水失温化则下肢浮肿，水湿郁滞，又可上泛为痰，同时阳虚生寒，寒凝则血瘀；而肾阴亏损，虚火灼炼津血亦可成痰成瘀。痰瘀互结，阻闭脉络，不通则痛，故患者右膝关节疼痛不移。患者证属肝肾不足，痰瘀痹阻无疑，治当补益肝肾，化痰祛瘀。,鉴此，方中以熟地、鹿角霜、骨碎补、仙灵脾、怀牛膝、川续断、川石斛补益肝肾，阴阳并调；制南星、土别虫、威灵仙、天仙藤化痰祛瘀通络，祛风散寒除湿；千年健、鹿含草既有祛风除湿之力，又有补益肝肾之功，标本兼治。由于辨证准确，立法严谨，遣药精当，故效出当然，多年顽疾，竟二诊而愈。,9痰饮案,张石英，女，52岁。2000年1月17日，初诊。患者从98年11月起，咯痰色白量多，痰质粘稠、成块，咯吐不利，伴两目时有昏花涩痛，口苦、口臭、口干，噫气较多，胃中嘈杂，泛吐酸水，胸闷，背寒背痛，背后有紧压感，手心灼热，手麻，晨起手不能握紧，足冷，大便酸臭，不成形。苔腻色黄，舌质暗，脉沉细滑。,怪病多痰，信而有征，拟从痰饮久郁化热治疗。药用：法半夏12g，陈皮10g，炙甘草3g，茯苓10g，炒莱菔子10g，炒白芥子9g，炒苏子10g，杏仁10g，乌梅5g，炒黄芩10g，厚朴6g，吴萸2g，煅瓦楞子15g，竹茹6g。水煎服，每日一剂。,2月14日，二诊药后口中痰涎减少，咯痰较前爽利，口苦口臭等症减轻。药既对证，守法再进。上方去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加炒苍术10g，炙桂枝10g，泽漆10g，猪牙皂2.5g。2月21日，三诊药后痰涎咯吐通利，痰量较少，不咳，手麻好转，但仍脚尖冷，大便欠实，苔腻黄质暗，脉细滑。上方改猪牙皂为3g，加淡干姜2.5g。守法服用半月后，诸症尽除，康复如初。,按：,患者咯痰多年，色白质粘量多，显系痰饮为患。痰浊阻滞，胸阳失旷，则患者证见胸闷背痛，且有紧压之感；痰浊上犯，头目不清，则两目昏花，时有涩痛；痰浊内盛，木郁土壅，肝胃不和，则证见噫气泛酸，口苦嘈杂，便溏酸臭；浊痰内窜，脉络受阻，则手麻，晨起不能握固；痰饮内聚，阳气不展，则背寒，足冷；痰饮内郁，日久化热，则患者口干，手心灼热。,可见，痰饮为患，不但随气升降，无处不到，而且寒热错杂，内外交困，诸症并陈。正如杂病源流犀烛所说：“人自初生，以至临死，皆有痰。而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。试罕譬之，正如云雾之在天壤，无根底，无归宿，来去无端，聚散靡定。火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。,治当寒热并用，化痰燥湿。药用二陈、三子养亲汤化痰降逆，行气燥湿；加黄芩、厚朴、杏仁降气化痰，兼清郁热；加吴萸、瓦楞子、竹茹暖肝和胃，制酸降逆。,药后症减，故二诊去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加苍术则为平胃散，加桂枝则为苓桂术甘汤，除加强全方行气燥湿化饮之力外，并有“病痰饮者，当以温药和之”之意；加泽漆、牙皂化痰蠲浊，搜风解毒，则其化痰开结之力更胜。三诊续加以干姜，则更助其温化痰饮之力。由是顽痰化则三焦畅，浊饮消则气血达，诸多