心内科医师经验教训大总结.doc

心内科医师经验教训大总结1.报告单只看结论，未详细看描述酿祸。20余年前下午5:30班前，分管的一个心肌病人的心电图报告回来，报告为多发室早。这个病人平时早搏就很多，当时已洗手准备下班，决定第二天在处理。谁知次日早上交班時病人床位已空出（当晚已猝死）。再看昨晚心电图报告单，其中描述室早有时“成对出现”，后悔不已。此后。便形成无论多晚，也要将病人处理完，绝不留至第二天处理。2.刚上临床参加工作的时候，主任对大家讲，要做好一名心内科医生，首先要知道病情的轻重；其次，要注意患者内环境的平衡；再次，要建立每个疾病和症状的鉴别诊断思路。这样临症才会有条不紊。3.几年前在我值班时,有一经常住院的风心病病人,又因为喘息,不能平卧入院,双肺听诊不满意.立即予以强心,利尿,扩血管等纠正心衰.但症状不见缓解!立即查胸片显示气胸.汗!差点耽误了!立即于胸外科行闭式引流!这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸!切记住!4.我也说说一个星期前死的一个患者，遗憾。患者，女，47岁。患右侧乳腺癌两年，颅内肺转移一月，呼吸困难两天。因经济原因家属仅要求改善呼吸情况，拒绝行检查。患者来时意识尚清，呼吸急促，唇紫绀，濒死状，接诊医师考虑心衰，给予速尿，西地兰等处理，并要求患者端坐位吸氧。但当我晚上接班时患者呼吸状况仍然没得改善，而且患者要求平躺一会儿，跟家属讲了保持端坐体位的必要性，家属签字说死了不找医院责任（后来知道他的丈夫早盼她死了，唉），结果患者平躺下去，呼吸困难状况并没有加重。疑问？我仔细地听了一下心脏，发现心音弱，有吸停脉，叩诊心脏普大，当即请来B超医师，检查发现心包大量积液，考虑心包压塞。因家属拒绝心包抽液进治疗，患者最后悴死了这个病例告诉我们：当一个患者有心衰表现，而我们也安心衰处理了，当患者情况没得好转时，我们就应该打开思路，想想会不会不是心衰。就像楼上说的气胸；或是本例心包压塞；5.我讲讲多年前在一家省级医院进修的经历。一次，从急诊中心收了个50岁左右的男性，家属很急的样子，门诊病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示ST段明显弓背上抬最多达5mv，床位医生是心血管进修班的，立即口头医嘱让护士准备好“NS100ml+尿激酶120万u欲溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了份心电图，一看傻眼了正常心电图！再仔细问病史、查体，考虑是变异性心绞痛，不能溶栓。药已经配好，尿激酶40万u/支当时是400多元，这个进修医生要赔1200多元，晕S了！这也被老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自检查问诊，我也牢记于心。6.我也来说几个吧一、记得以前有个病人，是因为心律慢来住院的，（病人家属也是学医的，只不过不是心内的）一来就说我们来就是为了装起搏器的，我们已经在XXX医院找专家看过了，态度非常的强硬，当时觉得压力挺大的，有点被动，但带我的三线说不急，先查个甲功再说，我还很不理解，病人家属也意见老大，结果甲功报回来一看是个甲减，给甲状腺素片补了几天心律就慢慢上来了，起搏器也不用装了 教训：1、遇到家属或病人本人是学医的时候，不要听他指手画脚，否则说不定就被带到沟里去了，而且该做的检查一定要做到，否则万一出了什么事学医的家属一纸诉状就能把你告到无法翻身 2、甲功很重要，遇到某些心律过慢或者过快的问题，思路也要往甲状腺功能上想一想二、还有一个女病人，自称有冠心病，但说的症状神叨叨的，既凌乱又没有什么联系，而且每次都不一样，发作心电图没什么异常，做了运动试验是阴性，当时一致考虑是癔症，但病人坚持要求做造影，考虑到她有家族史，而且已绝经，也就同意她做了，结果一做居然是个三支病变；与此相反的还有一个女病人，说的症状简直和心绞痛教科书上写的一模一样，结果造影结果一切正常 教训：女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个癔症给忽视了三、再说一个电解质的问题，有一次和我同组的进修大夫管了一个心衰的病人，一直都有点轻度的电解质紊乱，有一天下午检验科把电解质单子送来，上面报的血钾才1.4mmol/L，血钠106.5mmol/L，那进修大夫大吃一惊，立即下医嘱让护士补钾补钠，刚好我出门路过重病室门口看了一眼，结果发现那病人正坐在床上一边吃东西一边兴高采烈的和家属聊天呢，马上去和护士说先不要补了，又急查了一个电解质，发现是正常的，是前一张单子报错了。幸亏没补，要不然直接补成高钾了 教训：检验结果一定要结合临床症状表现，每天要多到病房里去看看病人，症状才是最重要的，不要总是对着检验检查结果下医嘱目前就想到这么多了，都是一些很琐碎的事，但却很容易被忽视。总之心内科就是一句话，小心小心再小心，凡事多长个心眼，宁可往最坏的地方想，总比麻痹大意漏掉了要好7.我是学内分泌的。有次值班的时候来了一个2型糖尿病伴酮症的。此人只有36岁。刚刚查体发现血压高，血糖高，血脂异常。来的时候呈明显脱水貌，血压170/100mmHg。急查心电图示偶发室早，S-T段无明显改变。上级医师指示补液，纠正酮症。并说此人体型偏胖，血压、血脂、血糖都有异常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶谱，肌钙蛋白，以排除心内膜下心梗并交待一定要和家属谈话下病危。我还是经验少，本来觉得只是一个晚上8点送来的普通病人，经上级医师一翻分析以后顿觉应该对他提高警惕，以免发生意外。我想告诉大家的是，晚上遇到急诊送来的病人，不管多晚一定要叫上级医师起来看一下，很多时候不简简单单是个内分泌科常见的酮症。为了确保患者得到及时准确的治疗，一定要积极和上级医师沟通。我们科室晚上的会诊很多。只要一来病人，我都会给在外面会诊的上级老师打个电话。就算他不能及时回来，也可以在电话里指导我处理病人。呵呵，小心使得万年船。8.收治一右侧胸痛的病人，初步诊断怀疑是肋间神经炎，予一般处理，1日后晚六点左右出现胸痛加重，位于整个胸前区，为闷痛，程度较剧烈，即予ECG后显示V4-V6导联ST段压低，TNT显示阳性，结果考虑为急性心内膜下心梗，非ST抬高型，立即予按心梗处理，症状好转。因为该患者疼痛位于右侧，部位广泛，疼痛性质不象ACS的症状，故没有立即心电图检查，而是单纯考虑神经炎症，若不是处理及时，后果难以设想，故工作中应常规入院时马上心电图检查，并肌红肌钙蛋白检测，以免遗漏。9.有一天当晚班，有个病女人感觉心悸。我看过后发现病人是房颤伴快速心室率。查看病历诊断为冠心病，心房纤颤。问病史这种症状已经3年，患者53岁，月经如常，无高血压、糖尿病、高血脂病史。无痛风、高同型半胱氨酸血症。胸片正常。心电图为房颤伴快速心室率。夜间睡眠差。未检查甲状腺素水平。第二天告诉二线后查了甲状腺素水平。发现甲状腺功能亢进。问题是该患者已经被作为冠心病治疗了3年！在此，我希望作为一线医师一定要把房颤的 发病原因搞清楚。10.有一次夜班，急诊收进一个呼吸困难的病人，78岁男性，好多年高血压了，平时活动后气促，近2月加重，我一看觉得还是比较符合左心衰的，但那哮鸣音真太响了，我刚到心内也特别小心就守在床边，也怪，用了速尿硝甘听听没一点好转，想想会不会支气管哮喘呢，又用了氨茶碱，忙半天收效甚微，看看病人语不成句还似乎有那么点儿三凹征的样子，那时我还是比较教条的，就追问家属有没有吃鱼鱼刺卡过，家属肯定说没的，我又加了头孢和地米，最后真是黔驴技穷了。不多会儿到上班了，主任看后叫耳鼻喉科会诊，最后确诊喉癌，我真觉得特别糗，竟然吸气和呼气性呼吸困难也不会分！病人没出事是优待我了！ 有一次快下班时来了一个老病号（扩心心衰住过一次院），心电图房颤频发室早一般情况可以，电解质验过，正常，床位医生问我利多卡因对心衰会不会加重（那时没有可达龙），我拿不定主意用不用，告诉接班医生两人讨论了一下认为病人现在可以明天请示主任再说，结果第二天早上上班听说病人死了，夜里病人都还好，5点钟护士巡视发现他睡在床上没有心跳了。教训：不管什么事情都不能拖的，因为病人不会给机会等你到第二天的，自从那以后我再不会犯这种错了，这是不能只说傻的，希望大家不要象我。11.我也来与大家分享分享:一次我值班,晚上突然来了一45岁男性高血压患者,主诉发现高血压1月(具体时间不详,患者平素未重视),突发胸痛腰痛1小时.患者入院时剧痛难忍,烦躁,大汗淋漓,放射到大腿内侧及腹股沟区,伴麻木感,仔细查体,BP154/78mmHg,HR86bpm,心肺腹无特殊,双侧肾区叩痛明显.ECG提示V3-6,I,aVL,II导联ST段明显压低,T波倒置.我第一反应考虑了急性冠脉综合征,不稳定心绞痛或心肌梗死,但当时转念又想了想患者还在诉有背痛,不会是夹层吧,疼痛如此剧烈,患者既往有痛风高尿酸血症,结石可能大,此次疼痛可能主要是尿路结石吧!好在这样思路一转,先按结石处理算了,另用了阿司匹林和氯比格雷,没有用抗凝的!幸运的是,当时想先不抗凝吧,要是是夹层不就完了,等上级医生第二天看了再说.经解痉对症治疗患者疼痛仍无缓解.第二天,B超没有证实为结石,但CT却提示主动脉夹层.CTA提示夹层从主动脉根部起一直延伸到双侧髂动脉,而且左肾动脉血栓,左肾不显影了.赶紧把抗血小板的药物停了,吓惨了.现在回想,以后遇见胸背部腰部剧痛的,除了要想到心肌梗死,结石,急性胰腺炎,外科急腹症,千万不要忘了夹层,抗凝尤其要慎重.12.交代病情要全面且突出！小心心房颤动患者发生栓塞！我门都知道风心病有栓塞风险，交代病情要交代清楚。几年前从门诊收一首次经过心脏超声发现的风心病，45岁，且心功能良好，左房稍大，伴有房颤。我向家属交代病情，并告之有栓塞风险（从心理说我感觉这个病人病情轻，咋也不会栓塞）。没想到第二天上班，夜班医师告诉我这个病人发生了股动脉栓塞！好在昨天夜里马上请外科手术取栓，保住了这条腿！汗！我见过心房颤动病人发生栓塞有脑栓塞，肾动脉栓塞，肠系膜栓塞，股动脉栓塞。大家要记住！13.在心内科,面对突发胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血压病史,而对这样的患者心电图又没有明显的ST段的抬高以及心电图的动态改变,有时治疗上千万不要过于冒进,宁可多观察,保守一些,尤其怀疑有主动脉夹层的患者,不要急着抗凝和溶栓!个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异常剧烈,发病异常突然,最初常表现为撕裂样剧痛,绞痛等!还有感觉主动脉夹层的患者一般比较烦躁.现在科室里面还有一患者,以反复胸痛胸闷来的,有高血压病史,平诊,入院后行冠脉造影,根据冠脉情况植入支架3个,但后来患者行胸部CT却发现有主动脉夹层,从主动脉根部延伸至腹主动脉,这下治疗上出现了矛盾!这医生不好当呀!千万小心! 有时即使有ST段抬高的患者,也要如前面战友讲的也要想到心包炎的可能! 有胸背的急诊病人,在心内科,肯定要考虑心梗,心包炎(可能要慢很多),主动脉夹层,还有肺栓塞;有时也要多考虑外科急腹症,尿路结石等以上个人体会,不当之处请各位指出,谢谢!14.这是发生在10年前刚刚毕业值晚班经历的一件事，一位62岁下壁心梗患者出院1个月左右，又因为胸痛入院，疼痛很厉害，但具体部位不能描叙清楚。当时因为经验不足，很自然想到是不是再次心梗，然后进行心电图检查，与半月前心电图对比没有发现异常改变，然后反复复查3次心电图没有发现动态变化，经过抗心绞痛等出理没有效果。（当时本院条件差不能行心肌酶、肌钙蛋白、主动脉CT等检查）。最后没有办法解决疼痛，发现没有使用度冷丁的禁忌症，肌注了一只度冷丁，第二天胸痛依然没有缓解，经行血、尿淀粉霉检查后诊断为急性胰腺炎，辛好经过治疗后该患者愈后较好。但现依然感到很遗憾，临床经验当时确实太少了。15.72岁女病人，既往有高血压、糖尿病近二十年，此次来住院是胸口痛，心电图是V16、I、AVL导联T波倒置，入院时一般情况还可以，血糖控制欠佳。住院第三天，患者突发胸闷、呼吸困难，呈端坐位，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，喉头闻及喘鸣，呼吸急促，双肺满布干湿罗音，心率约120次/分。急上心电监护示BP220/120mmHg，HR121次/分，SPO2 29%，波形示ST段有点高，考虑为急性心衰发作，ST抬高考虑为模拟导联，未足够重视，予以抗心衰治疗，约半小时后症状有缓解，查ECG示V13 ST弓背向上抬高，考虑合并心梗，建议行CAG检查，结果示前降支中段次全闭，予以支架置入，患者胸痛症状未再发生。经验教训：老年人，发生急性心衰时，一定要考虑是否有心梗，尤其是心电图有心肌缺血改变，我们是有监护看到ST抬高，不放心做心电图才肯定，如果没有监护或监护因模拟导联而没有ST改变，只怕后果不堪设想，所以心衰病人心电图还是应该要做！同时下列情况也要考虑心梗可能，尤其是在老年人中出现：腹痛伴呕吐为主要表现者、以中风为主要表现者！16.前天夜班收了个PSVT患者。该患者男，26岁，接诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。否认既往反复发作史。查体：Bp120/80mmHg，自主体位，呼吸平稳，肢冷，无大汗，唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺无湿罗音，心率136bpm，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马律。心电图为PSVT。处理：予心电监护，开放静脉通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再予深吸气后屏气再深呼气，也没用；再先后用维拉帕米、普罗帕酮均无效。这时候，我心里着急了。再测血压，为110/70mmHg，看看患者一般情况还好，电复律犯不着。忽然想起导师说过对PSVT患者，单独使用刺激迷走神经或药物可能效果不大好，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。当即再先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再嘱患者深吸气后屏气再深呼气，心律一下子转为窦性心律。经验：1.治疗PSVT患者，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。2.刺激迷走神经有多种方法，患者可能只对其中一种方法敏感。所以，当一种方法无效时，不要放弃，再试试别的办法。就像样板戏里一句唱词胜利往往孕育在再坚持5分钟的努力中。17.曾经管了一个胸痛病人，男，59岁，没有冠心病家族史和易患因素，反复再我们医院住院治疗，其他科几乎都住了，最后才来我们心内科，胸片曾提示胸膜炎，正规抗炎治疗效果不好。患者的胸痛和活动几乎没有关系，心电图是窦性心率，没有st-t和t波改变；但是含化消心痛可以缓解，。主任查房时虽也同意我的意见“冠心病，不稳定心绞痛”但是她说依据不是很充分，做动态心电图后再说。动态心电图没有阳性结果，但是我仍坚持病人尽早到上级医院做冠状动脉造影。家属理解但是拒绝转上级医院。一天晚上，病人突然晕厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心电图只提示窦性心动过缓。给与吸氧，含化消心痛后缓解。再次建议转院，考虑不稳定性心绞痛，冠状动脉造影结果是三支血管狭窄，有一支达90%，家属不胜感谢。这件事情告诉我，即使冠心病的诊断依据不充分，也要从最坏考虑。只有这样才不会漏诊。18.诊断心源性晕厥要注意排除TIA昨天白天上班上午门诊收进来一个晕厥待查的老年男性患者，既往有高血压病史10余年，门诊考虑是心源性晕厥，准备入院进一步排除病窦血管迷走性晕厥，管床医生进夜班下午休息就帮忙代看，14点时由护工送去做TCD，去了不久打电话过来说患者头晕的厉害，主任说叫个实习生去看看搭下脉搏，因为此同学刚上临床什么都不会，我还是跟着去了，患者在瘫坐在TCD室门口，口角歪斜，言语不利，左侧肢体偏瘫，急忙推着去查头颅CT：未见明显出血，腔隙性梗塞灶，送回病房途中左侧肌力恢复，详细追问病史，患者近期反复头晕，发作时无神志不清，均伴有左侧肢体活动障碍，立即给予阿司匹林以及降纤治疗。经验教训：对于头晕或晕厥发作的病人需详细询问当时伴随症状，此例病人之前应该是TIA发作，而TIA反复发作往往是缺血性脑卒中的先兆。19.我说一个病例:患者年龄50岁,男性,患者因为头晕.头痛3天入院,近1-2天出现咳嗽,可少许白色粘液痰,无发热,一般情况尚可,快下班时步行入院,在门诊测血压179/100mmHg,既往高血压病病史,入院后主管医生按高血压病予处理,因患者自费,入院时仅交了2000元,主管医生为了替患者省钱仅急抽血检查血常规及血气分析.认为血气中有血钾而未抽血检查急诊生化.结果当天晚上患者突然出现症状加重,出现室颤,尖端扭转室速,突然心跳呼吸停止,予抢救后患者最终死亡.在抢救过程中看急抽血检查报告血气血钾2.3mmol/L,胸片示心胸比0.7 总结:1.做医生,特别是心血管内科医生,要特别注意病人的查体,向这么大心脏的病人查体应该就可以知道情况,化验结果应该及时了解结果,以便及时处理,总之,要认真询问病史,查体,认真分析化验结果等,因为本患者在门诊行心电图有频发室性早搏,可见R-ON-T,如果认真分析,或许就可以做处理.2.本患者为大心脏,心胸比0.7,其发生猝死的机率就较大,再加上有频发室性早搏,R-on-T的存在,其猝死的机率成倍增加,对于这样的患者,要重症监护,详细告知家属病情,不然会起医疗纠纷.3.及时了解化验结果,对于次病人其血气血钾仅2.3mmol/L,其可能为患者发生频发室性早搏,R-on-T,室颤,尖端扭转型室速的诱因,早知道结果可能可以通过补钾等,从而避免恶性心律失常的发生.4.作为医生,替病人着想是正确的,但是不能因此而连一些最基本的检查也省略,这样既害了病人,也可能因此而断送了自己做医生的路,名声扫地.5.心内科要做好危重病人交班,最好进行床边交班,本 患者主管医生未与值班医生交班,使得值班医生在抢救时连最基本的情况都不清楚,不能更好的实施救治. 6.抢救物品要在比较容易触及的地方,这样可以争取宝贵抢救时间.其实做医生也是一门艺术学,象画画一样,你要注意每一个细节,尽量让它尽善尽美,这样既对得起自己,也能得到患者及家属的认可,配合等等,以上仅是个人感想.20.心衰的中年人应该警惕肥厚型梗阻性心肌病男性,39岁, 劳累性心悸,气短2年,加重1周前几天入我科.患者于2年前,每当劳累时出现心悸,气短,休息可以缓解.近半年来心悸,气短加重,在轻体力劳动时也可诱发.1周前,因感冒气短更加明显,以致出现夜间憋醒，坐起分钟左右可以缓解发病以来经常胸闷，咳嗽，咳白色泡沫样痰，无明显胸痛，不发热饮食与大小便正常既往史既往无高血压，风湿病等病史无烟酒嗜好祖父曾于岁时死于心脏病病因不明体格检查 体温度脉搏次分，呼吸次分，血压112/82mmHg.神志清楚,自动体位,呼吸较急促,口唇轻度发绀,甲状腺不大,气管居中.胸廓对称,双肺底闻及细小水泡音.心界叩诊不大,心率96次/分,心律齐,于胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音,用硝酸甘油后该杂音增强.腹平坦,全腹无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿. 辅助检查:血清心肌酶学均在正常范围.WBC10.0x109/L,N0.78,L0.22.血沉10mm/h. 心电图如图. 胸部X线:心影稍大,心胸比例0.55.两肺下部肋膈角部可见密集的KerleyB线. 经验总结果: 诊断为 梗阻性肥厚性心肌病. 2.诊断依据 患者的突出症状是呼吸困难,特点为劳累时发生,程度逐渐加重轻度体力劳动也可诱发,休息和坐位时减轻,提示该患者呼吸困难为心源性.尤其是出现了夜间阵发性呼吸困难,由于夜间睡眠时迷走神经兴奋性增加,使冠状动脉痉挛,以及仰卧位时肺活量减少和回心血量增多,使肺淤血所致,说明患者有了左心衰的表现. 胸部X线:心影稍大,心胸比为0.55,两肺下部可见KerleyB线. 3.鉴别诊断： 一.先天性心脏病.二风湿情心脏病.三.冠心病心肌梗死,四扩张性心肌病. 4.该患者确诊需要需要做超声心动图. 5.治疗原则为驰缓肥厚的心肌,防止心动过速及维持正常窦性心律.减轻左室流出道狭窄和抗室性心律失常. 具体措施(1)对患者进行生活指导,提醒患者避免剧烈运动,持重或屏气等.(2)可应用B受体阻滞剂.从小量开始.(3)钙离子拮抗剂.(4)重症左室流出道梗阻型患者可以试行切开或者切除肥厚的室间隔心肌.(5 )介入治疗.21.先写一个几年前进修时遇到的病例，当时接诊了一个老年男性心绞痛患者，建议患者家属做介入治疗，但患者经济条件一般，家属犹豫不决。第二天查房时，患者无意中的一句话被我抓住，免除了一场可能出现的纠纷。当时我一边查体一边象拉家常似的问患者，看你老人家满面红光，平时体质一定不错（患者入院时身高1.75米，体重约160斤）。患者回答：“你不知道大夫，我最近瘦多了，原来一百八九十斤，最近体重掉了二十多斤”。我一听，立即引起了注意，经详细追问患者及家