肿瘤病理诊断进展

肿瘤病理诊断进展南京军区南京总医院南京军区南京总医院周晓军周晓军引言N近年来临床检验（近年来临床检验（PCR、肿瘤相关抗、肿瘤相关抗原检测、疾病基因原检测、疾病基因检测）与影像学检检测）与影像学检查（查（CT、MRI、PETCT）有了很大）有了很大的发展。的发展。N病理诊断的作用病理诊断的作用JOENSUUETALNENGLJMED200134410521056治疗4周后DNA微阵列技术将来代替病理学家吗NDNA微阵列研究（分析数十种到数千种基因微阵列研究（分析数十种到数千种基因）对肿瘤的分类及认识提供了可喜的新信息）对肿瘤的分类及认识提供了可喜的新信息N然而，微阵列研究能代替解剖病理学家是不太然而，微阵列研究能代替解剖病理学家是不太可能的，这需要可能的，这需要U确定是肿瘤的确存在确定是肿瘤的确存在U根据肿瘤类型启动分子学检查根据肿瘤类型启动分子学检查U提供肿瘤分期的情况提供肿瘤分期的情况引言N临床检验（临床检验（PCR、肿瘤相关抗原检测、肿瘤相关抗原检测、疾病基因检测）与影像学检查对于确定疾病基因检测）与影像学检查对于确定疾病性质仍有许多问题。疾病性质仍有许多问题。N对明确器质性病变的疾病，病理诊断仍对明确器质性病变的疾病，病理诊断仍然是目前国际上公认的最可靠诊断技术然是目前国际上公认的最可靠诊断技术，最高一级的诊断。许多病人的临床诊，最高一级的诊断。许多病人的临床诊断仍须通过病理检查才能得到最后的确断仍须通过病理检查才能得到最后的确认。认。引言N肿瘤病理检查的作用肿瘤病理检查的作用U良恶性质的判定良恶性质的判定U肿瘤分类肿瘤分类U肿瘤分级，分期肿瘤分级，分期U为临床选择正确治疗方案、预为临床选择正确治疗方案、预后及疗效判断提供重要依据。后及疗效判断提供重要依据。病理诊断的法律意义N重要的医学文书重要的医学文书N临床治疗手段选择的重要依据临床治疗手段选择的重要依据N发生医疗纠纷时重要的证据发生医疗纠纷时重要的证据WHATISAHISTOPATHOLOGISTJCEUNDERWOODNFIRST,ADOCTORNSECOND,ASCIENTIFICDIAGNOSTICIANUSESRATIONALANDVERIFIABLEMETHODSNCUSTODIANOFPATIENTSTISSUESNGUARDIANOFCLINICALSTANDARDSNINNOVATOROFRESEARCH,TEACHING,TRAINING,ETC一、肿瘤病理诊断新技术1免疫组化技术免疫组化技术已广泛应用于病理诊断L在解决疑难病例诊断方面起着重要作用；L随着人们医疗风险意识的增强，许多普通的病例也常常需要免疫组化进一步证实；L成为病理医生常规工作不可缺少的重要工作；常规手段；L每年12000篇新的文献（人体病理）一、肿瘤病理诊断新技术1免疫组化技术肿瘤的病理诊断L帮助良恶性病变鉴别；L未分化恶性肿瘤（癌或肉瘤）性质的判断；L各种圆细胞、梭形细胞、多形性肿瘤的鉴别诊断；L帮助确定转移性肿瘤的原发部位等。CKHTGPSA一、肿瘤病理诊断新技术1免疫组化技术淋巴造血系统疾病的诊断L鉴别反应性增生性疾病与淋巴瘤；L各类淋巴瘤分型的重要依据。在淋巴造血疾病的病理诊断中免疫组化目前几乎已成为常规开展的工作项目。BCL2小B细胞淋巴瘤免疫组化鉴别CD5CD23IGDCYCLIND1CD10/BCL6BCLL/SLLMALTMCLCD10可阳性FCC，DIFFUSE/1免疫组化技术内分泌肿瘤的诊断不仅可以帮助确定诊断，还可以通过检测肿瘤分泌激素达到功能分类的目的。在软组织肿瘤、神经系统肿瘤等其他各系统肿瘤的病理诊断中免疫组化也具有重要的作用。PRLCD1171免疫组化技术小活检病理检查能明确地显示癌细胞的存在（如胃粘膜活检中的印戒细胞癌）；微小癌、微小转移灶（淋巴结及骨髓）、甚至不易察觉的病变得以确诊。EMA1免疫组化技术乳腺癌激素受体（ER、PR）的检测在指导临床治疗方面已起到了重要的作用。针对肿瘤基因产物（CERBB2,P53,ALK，CD117等）的抗体为基因治疗提供重要的参考依据。细胞增殖核抗原（KI67）等免疫组化染色可为肿瘤的预后提供依据。已用于临床的新型靶向治疗药物N美罗华美罗华CD20单克隆抗体，用于治疗单克隆抗体，用于治疗CD20的的B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤NHERCEPTINCERBB2（NEU）单克隆抗体）单克隆抗体，用于治疗，用于治疗CERBB2过度表达的乳腺癌过度表达的乳腺癌NSTI571（GLEEVEC，IMATINIB）小分子）小分子选择性蛋白酪氨酸激酶抑制剂，用于选择性蛋白酪氨酸激酶抑制剂，用于CML和和GIST治疗治疗1免疫组化技术局限性至今无绝对特异的抗体相当多的肿瘤缺乏特异的抗原表达；同一种抗原常常可在多种肿瘤中表达，不少肿瘤又由于分化太差或细胞分子结构改变而不表达相关的抗原。1免疫组化技术N免疫组化的局限性不同抗体滴度有不同的阳性结果LHBME11100推荐浓度间皮膜阳性，几乎所有腺癌胞浆阳性L1200015000仅仅间皮膜阳性内源性生物素假阳性（胞浆），如肝细胞及肝细胞癌1免疫组化技术N免疫组化的局限性U免疫组化的标准化（同一实验室及不同实验室间结果的一致性）1免疫组化技术N免疫组化的局限性N定量结果的判断等还存在不少的问题尚待解决。U如ER受体，有的实验室只要有阳性肿瘤细胞就视为阳性，而有的实验室要至少20细胞阳性才视为阳性U阳性标准往往是随意确定的，未经临床病理研究证实。1免疫组化技术N如何正确应用免疫组化正确、有价值的免疫组化结果L免疫组化实验室规范、合适的技术操作（包括组织固定、抗原修复、检测系统、各类试剂的质量保证，染色技术等）是最重要的基础保证；L病理医生在组织块的选择，抗体的选择，结果的判断等方面也起着不容忽视的作用。HER2CD30PRERP53一、肿瘤病理诊断新技术2、电子显微镜N肿瘤病理诊断小细胞肿瘤，神经内分泌肿瘤，间皮瘤N局限性观察组织，细胞少；无法区分良恶性；费时一、肿瘤病理诊断新技术3分子病理学N继电镜、免疫组化之后的第三个浪潮。N分子生物学病理形态学基因改变；功能性结构改变；N优点反应特异，敏感，检测靶信号本质上不同，DNA检测温度，固定影响小。N方法PCR，滤膜杂交斑点，印迹转移，原位杂交,荧光原位杂交（FISH），显微切割技术，比较基因组杂交，生物芯片（基因芯片、蛋白质芯片、组织芯片）等。3分子病理学N肿瘤是基因性疾病DNA/RNA改变诊断的标记N检测内容肿瘤基因癌基因，抑癌基因/原癌基因，点突变，染色体重排（易位，倒转过表达/新的杂合基因），基因扩增，缺失N作用定性，分类，预后判断3分子病理学N作用定性作用定性PCRFORTCRJR多克隆单克隆3分子病理学N作用分类作用分类3分子病理学N作用预后判断作用预后判断一、肿瘤病理诊断新技术3分子病理学技术N显微切割技术U90年代出现的一项新技术，这项技术对肿瘤、细胞生物学及分子生物学研究有巨大的推动作用。U显微切割技术能够在显微镜下，从组织切片上切下小片组织或单个细胞，用这些切下的材料进行PCR扩增，能够得到同类细胞，甚至单个细胞的基因，这样研究结果更为准确。3分子病理学N组织芯片技术U组织芯片又称组织微阵列（TISSUEMICROARRAY）,1998年在CDNA微阵列的基础上发明的一种特殊的生物芯片，是继基因芯片和蛋白芯片之后生物芯片家族的又一新成员。U组织芯片的原理是根据不同需要，利用特殊的仪器，将多个（病例）小组织片高密度的、整齐排列固定在某一固相载体上（载玻片、硅片、聚丙烯或尼龙膜等），而制成微缩的组织切片。3分子病理学组织芯片技术N组织芯片的应用范围U研究目的基因在不同病变（肿瘤）间的表达差异U寻找疾病新基因疾病（肿瘤）中新基因、突变体与基因多态性的检测U药物的筛选U疾病的病理诊断U质量控制一、肿瘤病理诊断新技术4、细胞学检查N细胞穿刺（FNA）技术的进步（伴随影象技术的进步）和普及。N细胞制片技术的革命（液基薄层细胞学技术，THINPREP）。N微机细胞阅片。N细胞学免疫组化，分子病理学技术（有可能对部分肿瘤进一步地进行分类或明确来源）。细胞学实验室的目标提高细胞学测试的敏感性和特异性提高细胞标本的质量能够重复制片以通过多种方法进行辅助测试能够减少阅片诊断的时间传统的制备方法标本质量不一致细胞分布不均杂质成分阻碍视线一个样本需涂多张涂片新柏氏细胞学卓越的标本质量清晰的背景标准化的标本制备过程均匀的细胞分布一个样本只需一张具有代表性的标本剩余样本可进行其它多种测试（免疫组化等）国际规范的诊断标准国际规范的诊断标准传统巴氏五级分类主要以癌或非癌来区分检查结果无标本质量要求无微生物检查项目TBS诊断标准诊断具体到严格定义的癌及各种癌前病变标本质量不合格的需重新测试报告微生物项目结果LCA全自动显微镜扫描新柏氏TCT超薄涂片，利用电脑分析，在每例标本中选择出最可疑的15至25个细胞视野并作电子标记。细胞病理医师通过联网的自动显微镜对可疑的视野作观察并作诊断。二、肿瘤病理分类的变化NWHO新分类（新分类（2000年年IARC出版）出版）N世界各国著名病理、肿瘤、世界各国著名病理、肿瘤、遗传学家共同制定遗传学家共同制定N包括发病率、临床特点、分包括发病率、临床特点、分类、诊断标准、基因遗传学类、诊断标准、基因遗传学改变等改变等N权威性；病理及肿瘤诊断及权威性；病理及肿瘤诊断及治疗标准化治疗标准化N已出版神经、消化、淋巴造已出版神经、消化、淋巴造血、软组织和骨、乳腺和女血、软组织和骨、乳腺和女生殖等，预计生殖等，预计2005年出齐年出齐二、肿瘤病理分类的变化N总趋势U更客观，重复性更强，易于操作；U以往分类主要根据瘤细胞的形态学表现，WHO新分类充分考虑到形态学、免疫类型及遗传学特点；U也有更好的临床相关性（病程发展，预后，疗效），已越来越得到国内外普遍的认可。二、肿瘤病理分类的变化N总趋势总趋势U定义肿瘤时重在强调部位相同细胞类型的肿瘤在不同部位行为不同大细胞间变淋巴瘤皮肤VS系统性边缘带B细胞淋巴瘤结外VS结内皮肤和肺脏的鳞癌，生物学行为及临床表现不同一、淋巴瘤病理分类的变化NRAPPAPORT1966NKIEL/LENNERT1974NLUKES/COLLINS1974NWHO1976N工作分类工作分类1982NREAL分类分类1994NWHO2000NWHO2008一、淋巴瘤病理分类的变化1淋巴瘤分类二、肿瘤病理分类的变化1淋巴瘤分类NHODGKIN淋巴瘤U结节性淋巴细胞优势型U经典型T结节硬化性；T混合细胞性；T富于淋巴细胞性；T淋巴细胞减少性二、肿瘤病理分类的变化1淋巴瘤分类前体淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病B或T细胞型成熟的B细胞肿瘤B细胞性CLL/SLL结内边缘带B细胞性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞性白血病脾边缘带B细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤毛细胞白血病套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞性淋巴瘤包括纵隔大B细胞性淋巴瘤）滤泡性淋巴瘤BURKITT淋巴瘤结外边缘带B细胞性淋巴瘤浆细胞瘤，骨髓瘤MALT型二、肿瘤病理分类的变化1淋巴瘤分类N成熟的T细胞和NK细胞淋巴瘤T细胞前淋巴细胞性白血病T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病非特异性外周T细胞淋巴瘤侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病结外T/NK细胞淋巴瘤，鼻或鼻型大细胞间变淋巴瘤T/NULL细胞，蕈样霉菌病，SEZARY综合征皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤肠病型小肠T细胞淋巴瘤肝脾性T细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤DLBCL将被分成多种类型N弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤非特殊性非特殊性新命名新命名N原发性纵隔大原发性纵隔大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤N血管内大血管内大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤N原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤N富于富于T细胞细胞/组织细胞的大组织细胞的大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤新新N浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤新新NALK阳性阳性DLBCL新新N与慢性炎症相关的与慢性炎症相关的DLBCL新新N原发性中枢神经系统原发性中枢神经系统DLBCL新新N原发性皮肤原发性皮肤DLBCL,腿型腿型新新N发生于发生于HHV8多中心性多中心性CASTLEMAN病的淋巴瘤病的淋巴瘤新新1淋巴瘤分类惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤高度侵袭性高度侵袭性（“GOOD”）（”BAD”）（”UGLY”）ACONCEPTUALGROUPINGOFNHLSBYNATURALHISTORY,NOTSURVIVALFIGURESNINDOLENTLYMPHOMA“GOOD”NAGGRESSIVELYMPHOMA“BAD”NHIGHLYAGGRESSIVELYMPHOMA“UGLY”NUNUSUALLOCALIZEDINDOLENTLYMPHOMAINDOLENTLYMPHOMASL滤泡性淋巴瘤LB细胞CLL/小淋巴细胞性淋巴瘤L淋巴浆细胞性淋巴瘤L脾边缘区B细胞淋巴瘤LMYCOSISFUNGOIDESL原发性皮肤ALCL惰性淋巴瘤N常见于老年患者常见于老年患者N生长缓慢生长缓慢偶尔时长时消偶尔时长时消N通常发现时已晚期通常发现时已晚期III/IV常见外周血及骨常见外周血及骨髓累及髓累及N不治疗病人可存活多年不治疗病人可存活多年N增殖分数低增殖分数低常不能治愈常不能治愈治疗中反复复发治疗中反复复发N治疗常不改变最终结局，可随访观察治疗常不改变最终结局，可随访观察AGGRESSIVELYMPHOMAS套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞性淋巴瘤AIDS相关淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤皮肤T细胞淋巴瘤虽然进展不是非常快，但常规治疗效果不好AGGRESSIVELYMPHOMASN任何年龄任何年龄,常为成人常为成人N肿块生长快肿块生长快N各期都有各期都有外周血及骨髓累及不常见外周血及骨髓累及不常见如如果累及预后不好果累及预后不好但即使累及，滤泡性淋但即使累及，滤泡性淋巴瘤并不那么差巴瘤并不那么差N如不治疗如不治疗,病人病人12年死亡年死亡N增殖分数高增殖分数高化疗化疗/放疗可能治愈放疗可能治愈N80CR2/3无复发无复发COMPARISONOFSURVIVALCURVESSURVIVAL1000YEARS010AGGRESSIVENHLINDOLENTNHLPARADOXICALLYBETTEROUTCOMEINTHELONGRUNHIGHLYAGGRESSIVELYMPHOMAS淋巴母细胞性淋巴瘤BURKITT淋巴瘤HIGHLYAGGRESSIVELYMPHOMASN儿童儿童,年轻人年轻人N生长非常快生长非常快肿瘤科急症肿瘤科急症N常临床晚期常临床晚期常累及骨髓常累及骨髓CNS累及也可发生累及也可发生N如不治疗如不治疗,病人病人几周或几月死亡几周或几月死亡N增殖分数非常高增殖分数非常高HIGHLYRESPONSIVETOTREATMENTSTANDARDCHEMOTHERAPYNOGOODVERYAGGRESSIVECHEMOTHERAPYMANYCUREDN要考虑要考虑CNS预防（预防（PROPHYLAXIS）LOCALIZEDINDOLENTLYMPHOMAS结外边缘区MALTB细胞淋巴瘤原发性皮肤ALCLLOCALIZEDINDOLENTLYMPHOMASN惰性肿瘤惰性肿瘤N可见于任何年龄可见于任何年龄N发病常局限发病常局限N多数病人可治愈，但后期可能复发多数病人可治愈，但后期可能复发THEREISASUGGESTIONOFPLATEAUINSURVIVALCURVEN可消退可消退原发性皮肤原发性皮肤ALCL自发消退自发消退,胃胃MZL在抗在抗HP治疗后治疗后1淋巴瘤分类N组织细胞和树突状细胞肿瘤U组织细胞肉瘤ULANGERHANS细胞组织细胞增生症ULANGERHANS细胞肉瘤U指突状树突状细胞肉瘤/肿瘤U滤泡树突状细胞肉瘤/肿瘤1淋巴瘤分类组织细胞和树突状细胞肿瘤1良性/潜在恶性郎格罕细胞增生症孤立性嗜酸性肉芽肿），多发性，HANDSCHULERCHRISTIEN综合征；皮病性淋巴结炎；淋巴结内外LANGERHANS细胞增生。2恶性系统性（LETTERERSIWE病）；郎格罕细胞肉瘤；FDC/IDC来源肉瘤1淋巴瘤分类恶性组织细胞增生症（）慎用，不用T细胞淋巴瘤；大B细胞淋巴瘤；嗜血细胞综合征；HODGKIN淋巴瘤；LANGERHANSHISTIOCYTOSIS；真性组织细胞性淋巴瘤。2软组织肿瘤WHO,2002年良性（瘤）非破坏性，不转移，偶复发；局部切除后可治愈；恶性（肉瘤）破坏性生长，常复发，转移；切除后放疗或化疗；中间性（INTERMEDIATE）局部侵袭性常局部复发，无转移；扩大切除。偶而转移性常局部侵袭生长，偶而转移2，2软组织肿瘤脂肪肿瘤良性脂肪瘤、脂肪瘤病、神经脂肪瘤病、脂肪母细胞瘤脂肪母细胞瘤病、血管脂肪瘤、平滑肌脂肪瘤、软骨样脂肪瘤、肾外血管平滑肌脂肪瘤、肾上腺外髓性脂肪瘤、梭形细胞/多形性脂肪瘤、冬眠瘤中间性（局部侵袭性）典型脂肪瘤性脂肪瘤分化好脂肪肉瘤恶性去分化脂肪肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、圆细胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤、脂肪肉瘤（无其它特殊性）2软组织肿瘤纤维母细胞肌纤维母细胞肿瘤N良性结节性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎、骨化性肌炎、指趾纤维骨性假瘤、缺血性筋膜炎、弹力纤维瘤、婴儿纤维性错构瘤、肌纤维瘤肌纤维瘤病、颈纤维瘤病、幼年性透明性纤维瘤病、包涵体纤维瘤病、腱鞘纤维瘤、纤维组织增生性纤维母细胞瘤、乳腺型肌纤维母细胞瘤、钙化性腱膜纤维瘤、血管肌纤维母细胞瘤富细胞性血管纤维瘤、项型纤维瘤、GARDNERD纤维瘤、钙化性纤维性肿瘤、巨细胞血管纤维瘤2软组织肿瘤纤维母细胞肌纤维母细胞肿瘤中间性（局部侵袭性）浅表性纤维瘤病（掌跖）、韧带样型纤维瘤病、脂肪纤维瘤病中间性（偶有转移性）孤立性纤维瘤、血管外皮细胞瘤（包括脂肪瘤性血管外皮细胞瘤）、炎性肌纤维母细胞性肿瘤、低度恶性肌纤维母细胞肉瘤、黏液样炎性纤维母细胞肉瘤婴儿纤维肉瘤恶性成人纤维肉瘤、黏液样纤维肉瘤、低度恶性纤维黏液样肉瘤、透明样变梭形细胞肿瘤、硬化性上皮样纤维肉瘤2软组织肿瘤所谓纤维组织细胞肿瘤N良性腱鞘巨细胞瘤、弥漫型巨细胞瘤、深部良性纤维组织细胞瘤中间性（偶有转移性）丛状纤维组织细胞性肿瘤、软组织巨细胞瘤恶性多形性恶性纤维组织细胞瘤未分化多形性肉瘤、巨细胞恶性纤维组织细胞瘤未分化多形性肉瘤伴巨细胞、炎性恶性纤维组织细胞瘤未分化多形性肉瘤伴明显炎症2软组织肿瘤平滑肌肿瘤L血管平滑肌瘤、深部平滑肌瘤、生殖道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤（不包括皮肤）外皮细胞（血管周细胞）肿瘤L血管球瘤（和变型）、恶性球瘤、肌外皮细胞瘤2软组织肿瘤横纹肌肿瘤良性横纹肌瘤（成人型、胎儿型、生殖道型）恶性胚胎性横纹肌肉瘤（包括梭形细胞，葡萄簇，间变性）、腺泡状横纹肌肉瘤（包括实性，间变性）、多形性横纹肌肉瘤2软组织肿瘤脉管肿瘤良性血管瘤（皮下深部软组织、毛细血管性、海绵状、动静脉性、静脉性、肌内、滑膜）、上皮样血管瘤、血管瘤病、淋巴管瘤中间性（局部侵袭性）卡波西样血管内皮瘤中间性（偶有转移性）网状血管内皮瘤、淋巴管内乳头状内皮瘤、组合性血管内皮瘤、卡波西肉瘤恶性上皮样血管内皮瘤、软组织脉管肉瘤2软组织肿瘤不能确定分化的肿瘤良性肌内黏液瘤（包括富细胞性亚型）、关节旁黏液瘤、深部（侵袭性）血管黏液瘤、多形性透明性血管扩张性肿瘤、异位错构瘤性胸腺瘤中间性（偶有转移性）血管瘤样纤维组织细胞瘤、骨化性纤维黏液样肿瘤（包括非典型恶性）、混合瘤肌上皮瘤副脊索瘤2软组织肿瘤不能确定分化的肿瘤恶性滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、软组织透明细胞肉瘤、骨外黏液样软骨肉瘤（脊索样型）、PNET骨外EWING肿瘤/PPNET、纤维组织增生性小圆细胞肿瘤、肾外横纹样肿瘤、恶性间叶瘤、具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤（PECOMA）/透明细胞肌黑色素性肿瘤、血管内膜肉瘤3消化道肿瘤（WHO，2000年）N以前习惯用异型增生（DYSPLASIA）或不典型增生（ATYPICALHYPERPLASIA）来描述这类病变，在新版WHO胃肠肿瘤分类中，已明确用上皮内瘤变（INTRAEPITHELIALNEOPLASIA，IN）取代异型增生或非典型增生。N黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤N胃肠间质肿瘤（GIST）3消化道肿瘤（WHO，2000年）表2胃肠上皮内肿瘤分类类别诊断临床处理1无肿瘤选择性随访2不能确定肿瘤随访3黏膜内低级别瘤变内窥镜切除或随访低级别腺瘤低级别异型增生4黏膜内高级别瘤变内窥镜或外科手术切除高级别腺瘤/异型增生非浸润癌（原位癌）可疑（黏膜内）浸润癌黏膜内癌三、病理医生VS临床医生N病理医生病理形态病理医生病理形态临床信息临床信息体征，体征，症状，年龄，部位，影像学，治疗后反症状，年龄，部位，影像学，治疗后反应，手术所见应，手术所见N临床医生病理诊断全过程，长处，短临床医生病理诊断全过程，长处，短处处N病理诊断病理诊断临床医师临床医师病理医师病理医师DIAGNOSISCLINI