缺血性心力衰竭药物治疗

缺血性心力衰竭的药物治疗,缺血性心力衰竭的病因及主要临床表现形态,常见病因：冠心病急性冠脉综合症合并心力衰竭陈旧性心肌梗死合并慢性心力衰竭不常见但可能存在的病因：冠状动脉栓塞：继发于左心系统（左房，左室，二尖瓣，主动脉瓣）的血栓或赘生物冠状动脉炎：系统性血管炎症的表现之一,急性冠脉综合症(ACS)合并心力衰竭的治疗,基本病变是冠状动脉急性血栓性堵塞，导致心肌梗死及缺血，使得心脏收缩功能显著受损。及时的血管重建或溶栓是改善这部分患者预后的重要治疗措施抗心衰药物治疗适用于急诊PCI或溶栓后仍合并心衰的患者未能及时/成功急诊PCI或溶栓的ACS合并心衰的患者,急性冠脉综合症(ACS)合并心力衰竭的药物治疗原则,ACS合并心力衰竭的心衰临床表现差异大，可从轻度左心衰到心源性休克，药物治疗原则及相关注意事项包括：抗缺血治疗及监测抗心衰，维持血流动力学治疗及监测控制感染重要脏器的功能监测和保护：肝、肾功能、血液系统内环境的监测和调整：血糖、血脂、血气等,一、抗缺血药物治疗及监测,治疗抗凝强化抗血小板硝酸酯类：口服+静脉持续泵入，关于硝酸酯耐受受体阻滞剂：无禁忌症的前壁心梗早期应用他汀类降脂药监测心肌损伤标记物，心电图，心脏超声等,二、基础抗心衰治疗及监测-利尿剂,利尿剂：抗心衰治疗的基石急性前壁、广泛前壁心梗患者不应等到左室扩大后再用利尿剂，早期用袢利尿剂减轻前负荷，可延缓或减轻左心衰，一般推荐：呋塞米20-40mg/天重症心衰用静脉利尿剂，如呋塞米20-40mg/小时持续静脉泵入小剂量多巴胺：100-200ug/分钟可增强或改善静脉利尿剂的利尿效果监测：出入量，体重，血电解质等，注意纠正低钾血症，稀释性低钠血症关于利尿剂抵抗关于利尿剂和肾功能损害,二、基础抗心衰治疗及监测-受体阻滞剂,对受体阻滞剂治疗心力衰竭的再认识受体阻滞剂引入心力衰竭的治疗，是心衰治疗理念的里程碑式的进步，但是，在应用中要全面理解首先，不应以偏慨全：它是原有治疗理念的进步和完善，并不是对原有治疗理念的全盘否定，它并不能代替其它抗心衰治疗药物的作用其次，应用要细化，用同一个使用模式治疗不同病因、不同状态的心力衰竭，显然不合理,二、基础抗心衰治疗及监测-受体阻滞剂,使用受体阻滞剂治疗重症心力衰竭应注意的共性问题不忘禁忌症：没有纠正的低血压或心源性休克状态合并没有起搏器保障的缓慢性心律失常选用有循证医学支持的受体阻滞剂：比索洛尔，倍他乐克（缓释片、平片），卡维地洛根据不同病因、不同病情，个体化安全用药因心肌病变导致的心力衰竭，在心脏功能和形态在器官水平恢复正常后，仍应终身服用受体阻滞剂，以预防基础心脏病通过交感神经张力再次过渡增强，导致再心衰,二、基础抗心衰治疗及监测-受体阻滞剂,ACS合并重症心力衰竭的基本病变是冠状动脉急性血栓性堵塞，导致心肌梗死及缺血，使得心脏收缩功能显著受损。及时的血管重建（急诊PCI或溶栓）是改善这部分患者预后的重要治疗措施,二、基础抗心衰治疗及监测-受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗ACS合并心力衰竭的作用机制对急性期未能及时或成功血管重建的ACS合并重症心力衰竭的患者，在强化抗缺血、抗心衰综合药物治疗的基础上，应及时使用受体阻滞剂。其抑制过度增强的交感神经张力，减慢心率的作用，可降低心肌耗氧量；其延长舒张期，增加冠状动脉灌注时间的效应，有助改善缺血心肌灌注；其综合效应使缺血心肌功能改善，而缺血心肌功能的改善，有助这类患者心脏收缩功能的改善,二、基础抗心衰治疗及监测-受体阻滞剂,ACS合并重症左心衰时使用受体阻滞的注意事项ACS合并严重左心衰竭时，使用受体阻滞剂的前提是保障血流动力学状态的稳定和动脉血压可满足重要脏器的灌注。从小剂量开始，按照个体化的原则，逐日根据患者血压，心率的反应增加剂量达到充分的1受体阻滞效应，控制静息窦性心律60次/分钟左右。为避免低血压，建议选用无受体阻滞效应的倍他乐克，比索洛尔；当需大剂量受体阻滞剂治疗时，应选用不通过血脑屏障的比索洛尔,二、基础抗心衰治疗及监测-受体阻滞剂,受体阻滞剂在ACS并心力衰竭，不合并低血压的病人中的应用对血压稳定的ACS合并心力衰竭的患者，在强化抗缺血，抗心衰综合治疗的基础上，给予初始小剂量的受体阻滞剂，并根据患者的血压，心率对治疗的反应，逐日增量。随着受体阻滞剂剂量的增加，患者心率趋于下降，随着缺血心肌功能的改善，血压趋于升高或稳定，心脏超声可见LVEF改善,二、基础抗心衰治疗及监测-受体阻滞剂,受体阻滞剂在ACS合并低心排，低血压时的应用治疗ACS导致的缺血性低心排，低血压患者，首先要用多巴胺或多巴胺+IABP提升动脉血压至能稳定维持重要脏器灌注的水平；同时给予强化抗缺血，抗心衰的综合药物治疗。在此基础上，按上述原则加用受体阻滞剂,二、基础抗心衰治疗及监测-ACEI类螺内酯,ACEI类：改善远期预后。建议不合并高血压患者急性期用短效制剂，血压偏低患者停用静脉利尿剂后小剂量应用螺内酯：保钾利尿剂，参与抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，与袢利尿剂合用可避免发生严重低钾血症,二、基础抗心衰治疗及监测-血管活性药物,急性冠脉综合症合并心力衰竭常用的血管活性药静脉硝酸酯：急性期24小时持续静脉泵入多巴胺：100-200ug/分钟，作用于肾球旁的多巴胺受体，改善肾灌注，增强或改善静脉利尿剂的利尿效应硝普钠：降低体循环及肺循环压力常用剂量：12.5-25ug/分钟，持续静脉泵入,其他注意事项,控制感染：建议首选中、强效广谱抗菌素重要脏器的功能监测和保护：肝功能保护使药物治疗有较大回旋余肾功能保护心衰治疗的绿色通道注意纠正高尿酸血症等血液系统血红蛋白，白细胞，血小板内环境的监测和调整：血糖、血脂、血气等,病例介绍：ACS合并左心衰，低血压,患者，男，60岁因“反复胸痛11年，加重1月”于2008-10-30收入阜外心血管病医院内科病区。患者2008年5月曾做冠造：前降支完全闭塞，未做血管重建。入院时心电图：显示陈旧前壁心肌梗死入院后超声心动图：左心室扩大（左室舒张末前后径（LVDd）62mm），左室心尖部、前壁、前间壁变薄，运动明显减低或消失，左室射血分数（LVEF）30%，心尖部室壁瘤形成。入院后第6天（2008-11-5）查心脏MRI：左室横径68mm，LVEF16.4%，CO2.48L/min,病例介绍：ACS合并左心衰，低血压,当日晚餐前后患者活动较多，之后出现胸部压迫感，出汗，伴心率增快、血压降低（基础心率70次/分钟、血压110/70mmHg，发作时心率90次/分钟、血压85/60mmHg），心电图与入院时比较STV1-V4抬高0.1mv，ST、aVF压低0.1mv当即给予硝酸甘油0.5mg舌下含化，异舒吉50ug/分钟、多巴胺300500ug/分钟、持续静脉泵入。治疗后动脉血压维持在110/70mmHg,监测心率90次/分钟。次日转入心力衰竭监护病房(HFCU)。发病后连续两天检查：MYO升高（157-108ng/ml），TnI、CKMB均正常,病例介绍：ACS合并左心衰，低血压,诊断：冠心病恶化劳力型心绞痛陈旧性前壁心肌梗塞室壁瘤形成心脏扩大心功能IV级,病例介绍：ACS合并左心衰，低血压,转入HFCU后给予维持血流动力学及ACS的一般治疗，包括：多巴胺400ug/分钟、异舒吉50ug/分钟、持续静脉泵入强化抗血小板、抗凝、强化降脂口服呋塞米，螺内酯，消心痛等,病例介绍：ACS合并左心衰，低血压,受体阻滞剂的应用转入HFCU当天（2008-11-6），初始给予倍他乐克6.25mg/次，每天两次，逐渐增加剂量至转入HFCU第4天（2008-11-10），倍他乐克25mg/次，每天三次转入HFCU第6天（2008-11-12