多发伤护理查房(1)PPT课件.ppt

1,多发伤护理查房,总纲,概述致伤因素死因特点临床表现临床特点治疗护理原则救治进展相关护理,入院情况病情演变检查化验患者现状,护理问题预期目标护理措施评价总结,3,多发伤相关知识,概述,由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。DOLAND医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发性损伤。Nato野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为准确不足之处是对“较严重的”界定不明确。,致伤因素,创伤,其他,城市第五死因，农村第四死因,机械性的钝力和利器：如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸,报告预测到2020年交通事故造成的死亡人数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总死亡人数。,死因特点,伤后数分钟50%,伤后68小时30%,伤后数天或数周20%,临床表现,7,严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭,临床特点,生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊多发伤存在处理顺序上问题伤后并发症感染和并发率高,多发伤救治进展,1院前,2急诊科,3专科监护,急诊救治,4创伤病房,专业救护队伍,院内救治、手术,重症监护,康复治疗及锻炼,多发伤救治进展,1输液量,2输液种类,液体复苏,大量输液,限制输液,晶体,代血浆,全血或血浆,相关护理,1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血容量。2、防止窒息。3、各脏器系统损伤的处理原则4、胸部损伤，呼吸困难的处理。5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。7、骨科处理：多发伤者90%合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。,下面介绍病史,入院情况介绍,张桂荣，女，31岁，病历号20130409359月14日13：20因车祸伤致胸、腹部4小时入院。入科时生命体征：T：36.3C，HR：136次/分，R：34次/分，BP：109/69mmHg。左侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失。右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。胸廓挤压征阳性，左侧语颤减弱，叩击音清，双肺呼吸音粗，左侧呼吸音低。腹部膨隆，腹肌稍紧，全腹压痛，以上腹明显，无反跳痛，肝区及双肾区叩痛。双下腹诊断性腹穿均抽出约3ml不凝暗红色血性液体。诊断：车祸多发伤闭合性胸腹联合伤双肺挫伤左侧血气胸全身多处软组织挫裂伤,患者于9月14日15时05分在全麻插管下行脾切除+肝破裂修补术+左侧胸腔闭式引流术。术后入室时全麻未清醒，左侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失。右侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝。留置腹腔引流管两根，在位通畅。左侧胸腔闭式引流管一根，水柱波动明显。予抗感染、止血、护胃、补充白蛋白等对症处理。,演变过程,9月15日8：00神志转清，予停呼吸机辅助呼吸9月15日8：30咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除气管插管。9月16日8：40患者突发呼吸困难，呼吸急促38次/分，血氧饱和度下降至80%，心率增快至180次/分，血压下降，考虑气道梗阻，立即予床旁气管插管呼吸机辅助呼吸。9月16日9：13患者心电监护呈一直线，神志昏迷，大动脉搏动消失，出现心脏骤停，立即行持续胸外心脏按压，积极抢救后于9：22恢复心跳。抢救成功，继续予去甲肾上腺素维持血压，积极备血，悬浮少白细胞8个单位，冰冻血浆800ML纠正失血性休克。14：00开始高热，最高41度,辅助检查：,血常规及生化检查：入院时：HB:66g/L,总蛋白：37.4g/l,白蛋白22g/l.WBC:12.94109/L.术后：HB:102g/L,.WBC:6.94109/L抢救前：HB:96g/L,WBC:12.15109/L，白蛋白35.4g/l，谷丙转氨酶57.7U/L，谷草转氨酶107.8U/L，钾3.35mmol/L，钠128.6mmol/L，尿素氮7.72mmol/L，肌酐29mmol/L，肌酸激酶5902.9U/L，肌酸激酶同工酶41.6U/L，乳酸脱氢酶492.8U/L。转氨酶、心肌酶异常。,今晨：HB:118g/L,总蛋白：g/l,白蛋白g/l.WBC:17.27109/L.钾3.0mmol/L，钠139.8mmol/L现体温降至正常，血压在去甲肾上腺素维持下较稳定,辅助检查：,血气分析：9月14日入院急查动脉血气分析：PH：7.231，HCO3:17mmol乳酸4.7mmol/L抢救后血气分析示：PH：7.46PCO2：16mmHgHCO3：11.4mmol/LK+2.3mmol/L提示：代谢性酸中毒病历报告完毕。,19,护理诊断措施.评价,护理诊断,护理诊断,有再出血的危险疼痛皮肤完整性受损,体液不足清理呼吸道无效气体交换受损,恐惧体温升高,护理诊断、措施、评价,P1:,I:,O:,体液不足-与失血过多有关,迅速建立中心静脉与外周静脉通路遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水密切监测中心静脉压、生命体征、尿量变化,预期目标：体液不足得到纠正,评价：循环稳定,护理诊断、措施、评价,P2:,I:,O:,清理呼吸道无效-与咳痰无力有关,密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果按需吸痰病情允许时抬高床头30-45适宜的气道湿化给予雾化吸入患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽,预期目标：不发生堵管危险，拔管后能有效咳嗽,评价：患者机械通气有效，无堵管,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,气体交换受损-与肺挫伤、血气胸有关,机械通气及时吸出痰液，保持呼吸道通畅密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化病人清醒后指导病人深呼吸,预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常,评价：患者SPO2正常,护理诊断、措施、评价,P4:,I:,O:,皮肤完整性受损-与外伤有关,皮肤擦伤处每日用碘伏消毒受压部位给予减压贴应用使用气垫床保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触加强营养,预期目标：受损处皮肤愈合,评价：患者皮损处较入院时干燥,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,有再出血的危险-与腹膜后血肿有关,给予输入红细胞，血浆制动密切观察血压变化密切观察腹腔引流管的颜色、性质、量,预期目标：无再出血发生,评价：B超未发现,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,O:,疼痛-与外伤有关,遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼的应用积极治疗原发病保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激进行护理操作时动作应轻柔,预期目标：镇痛评分34分,评价：患者安静,护理诊断、措施、评价,P9:,I:,O:,水电解质酸碱平衡紊乱,遵医嘱予10%氯化钠，氯化钾静脉泵入密切监测电解质变化遵医嘱大量输液，降低血乳酸值,预期目标：患者水电解质酸碱平衡紊乱纠正,评价：患者内环境稳定,护理诊断、措施、评价,P10:,I:,O:,体温升高-与感染有关,遵医嘱予有效抗生素应用予冰块冷敷大血管处、温水擦浴，持续冰毯机降温Q4h测量体温，并及时报告医生密切观察生命体征变化，,预期目标：体温降至正常范围,评价：,护理诊断、措施、评价,P11:,I:,O:,恐惧-与创伤有关（9月15日）,避免在病人床边谈论病情向病人讲解所处环境适当给予咪达唑仑、安定等镇静药物在实施各项操作时要向患者解释操作目的，