腰椎不稳的诊断与治疗ppt课件

腰椎不稳症的诊断与治疗,功能脊柱单位FunctionSpinalUnit,两个椎骨间椎间盘椎间关节韧带肌肉神经血管,脊柱生物力学的最小单位,脊柱失稳：,丧失维持自身生理平衡-椎体移位超出限度的病理过程,运动节段,刚度,活动度,临床表现,疼痛,畸形,神经,腰椎节段性不稳（AAOS),-正常负荷下腰椎间关节不能保持生理对称关系，出现异常活动范围增大及一系列临床症状,线片测量异常活动,线片无明显改变-加载/活动情况下出现异常活动和不稳定.,腰椎不稳的分类,矢状面不稳前滑脱或后滑脱椎间隙开角过大,影像学分类,腰椎不稳的分类,冠状面不稳侧方不稳（侧方移位）侧凸,影像学分类,腰椎节段性不稳病因,解剖学变异,创伤性,医源性,节段间椎间盘和椎体骨的退变,感染与结核,肿瘤性,腰椎节段性不稳病因-节段间椎间盘和椎体骨的退变,MRI显示L3-4,L4-5椎间盘退变伴椎间盘突出,过屈侧位片显示L4-5椎间隙前侧减小，后侧增大,腰椎节段性不稳病因,-医源性,咬除椎板关节突关节破坏软组织,-RaynorRB,etal,-大于1/3的双侧关节突切除将会导致不稳,腰椎融合术后邻近节段退行性改变,退变性腰椎节段性不稳症,分期,功能紊乱期,不稳定期,畸形不稳定期,稳定重建期,椎间盘高度减少纤维环膨出韧带和关节囊松弛椎间关节退变,骨赘增生,畸形的加重,退变性腰椎不稳症诊断,目前尚无统一诊断标准,-VoslrejsM,OzumaR.TheroleofinstrumentationinthedegenerativelumbarspineJ.CurrOrhop,1999,10:148-153,退变性腰椎不稳症诊断,临床表现,影像学检查,缺一不可,-PosnerI,etal.Abiomechanicalanalysisoftheclinicalstabilityofthelumbarandlumbosacralspine.Spine.1982.,腰椎不稳症的影像学诊断,腰椎前曲后伸相主动动力位相被动动力位相目前广泛应用的方法,-WhiteAA,PanjabiMM.ClinicalBiomechanicsoftheSpine.2nded.,-DupuisPR,etal.Radiologicdiagnosisofdegenerativelumbarspinalinstability.Spine.1985.,腰椎不稳的影像学诊断,矢状面前屈后伸相Sonntag&Marciano(1995,spine)滑移4mm椎间盘角度变化10目前大多数文献引用的标准,腰椎不稳诊断-X线检查,退变性腰椎不稳症诊断-诊断性治疗,确诊,-FidlerMW,PlasmansCM.Theeffectoffourtypesofsupportonthesegmentalmobilityofthelumbosacralspine.JBoneJointSurgAm.1983.,腰椎不稳的影像学诊断,Iguchietal.JSpinalDisordTech2004滑移3mmJOA评分较低(Significant)开角10JOA评分无差异符合两者JOA评分最低(Significant)提示开角变化指标并不十分可靠,退变性腰椎不稳症诊断-新观点,矢状面位移,椎间角,诊断,-LumbarInstabilityandClinicalSymptomsWhichIstheMoreCriticalFactorforSymptoms:SagittalTranslationorSegmentAngulation?JSpinalDisordTech，2004,退变性腰椎不稳症的治疗,保守治疗,首选,无效,手术治疗,卧床休息药物治疗理疗激素封闭治疗腰围支具或石膏固定,退变性腰椎不稳症的治疗-保守治疗,腰椎不稳的治疗-保守治疗,有关文献极少支具是唯一有效的治疗方法可辅助诊断可预计手术治疗结果,退变性腰椎不稳症的治疗-手术治疗,仅凭X片测量决定,手术治疗,临床表现X片测量患者年龄患者职业,手术治疗,目的,减压,重建稳定,固定方式,椎弓根螺钉关节突关节螺钉CAGE,椎弓根螺钉,固定效果好植骨融合快假关节发生率低提供三柱支撑建立矢状面和冠状面平衡,优点,血管神经损伤并发症技术要求体积较大有时需要拆除软组织剥离多植骨空间少复查MRI困难,缺点,interbodyspacers,钛cage弹性模量高于骨易于下沉不适合于骨质疏松患者结构异体骨structuralmachinedallograft弹性模量与骨相同来源少存在传染疾病和排斥反应风险poly-ether-ether-ketone(PEEK)cage可吸收spacer如poly-D,L-lacticacid(PL-DLA)碳纤维cage弹性模量与骨相同来源多不存在传染疾病和排斥反应风险,钛Cage,碳纤维Cage,PEEKCage,异体骨Cage,后方植骨融合后外侧融合（PLF）椎体间融合360环形融合,融合方式,前路椎体间融合ALIF,后路椎体间融合PLIF,ALIF+PLF,PLIF+PLF,TLIF+PLF,退变性腰椎不稳症的手术治疗,关节突关节融合,经椎间孔椎体间融合TLIF,脊柱负荷及接触面分布,80%,20%,10%,90%,后外侧融合Posterolateralbonegrafting,PLF与360融合比较,MadanSS,etal.Circumferentialandposterolateralfusionforlumbardiscdisease.ClinOrthopRelatRes.2003,疼痛改善,visualanalogscalePaindrawingOswestryscoresubjectivescore,两组无差异,PLF与360融合比较,MadanSS,etal.Circumferentialandposterolateralfusionforlumbardiscdisease.ClinOrthopRelatRes.2003,融合率,PLF95.5%PLIF100%,PLF63.9%PLIF80%,满意率,无差异,PLF61.1%PLIF77.1%,无差异,工作能力恢复,无差异,1,13,腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定F62y,腰椎管减压+CDH+PLF,PLIF病例,5mm,-4,12,腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定M46y,腰椎CDH+PLIF,TLIF优缺点,优点不经前入路的椎体间融合单侧不完全切除小关节减少相邻节段损伤重建曲度与平衡早期活动住院时间短防止融合器突然退出,缺点手术费用高技术要求高,TLIF手术步骤,-1,12,腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定M50y,腰椎CDH+TLIF,退变性腰椎不稳症手术,并发症,邻近节段的退行性改变内固定移位,邻近节段改变,-PaulPark,etal.AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion:ReviewoftheLiterature.Spine,2004,滑脱（前后）不稳定椎间盘突出椎管狭窄增生性关节突关节炎骨赘形成脊柱侧凸椎体压缩骨折,退变发生率5.2-100%有症状5.2-18.5%,邻近节段退变,危险因素,-PaulPark,etal.AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion:ReviewoftheLiterature.Spine,2004,PLIF邻近小关节损伤融合强度邻近间盘术前退变腰椎管狭窄骨质疏松女性绝经后,邻近节段的退行性改变,坚固融合影响脊柱生理功能某个节段的融合影响邻近节段的功能,-PopeMH,GoelVK,SumnerDR,etal.Biomechanicsintroduction:1995focusissuemeetingonfusion.Spine1995,邻近节段退变原因,第一次术前,外院第一次术后PLIF,腰椎间盘突出症F54,棘突骨,术后10个月,退变滑脱,PLF翻修术后,内固定并发症,椎弓根螺钉相关并发症Cage移位,断钉发生率,国外2.9-7.1%-EssesSL,Spine,m1993,18:2231-39-YahiroMA,Spine,m1993,19:2274-78国内10.6-杨惠林等,中华骨科杂志,1996,16(6):356-359,植入物有关的并发症约7其中约50由断钉引起,DickmanCA,Spine,1994,20,S2267-73,外科技术并发症,螺钉位置不当神经血管损伤固定强度不足,Spacer移位,单纯PLIF单纯ALIF360融合,单纯Cage固定,PLIF术后即刻,附加椎弓根螺钉,PLIF术后10天CAGE移位,腹腔镜下ALIF术后6周,腹腔镜下Cage取出,360融合并发症,椎板减压后腰椎不稳定,PLIF术后即刻,PLIF术后1月CAGE移位,进展,微创手术MinimalInvasiveSurgery骨诱导材料Osteoinducti