问诊已讲

问 诊,程玉驰,泾阳永安医院麻醉科,FMMU,FMMU,FMMU,第一 问诊的重要性,问诊的定义 医生对患者或相关人员进行系统询问获取病史资料后，经过综合分析作出临床判断的一种诊法病史采集的主要手段完整性、准确性,FMMU,了解疾病的发生、发展、诊治既往健康及患病情况 女性，15岁，间断上腹部剧烈疼痛5小时，呈钻顶样绞痛，伴轻度恶心、呕吐，腹痛可突然缓解，疼痛间期腹部无任何不适。既往大便中有排出“蛔虫”史。 胆道蛔虫,问诊的重要性,FMMU,诊断疾病的重要方法，通过问诊对某些患者提 出准确诊断诊断线索和依据的来源，完整性和准确性影响 对疾病诊断和处理给重点查体和选择诊断性检查提供依据 B超、CT、粪便虫卵、血、尿淀粉酶等,问诊的重要性,FMMU,现代化的检查手段不能完全取代问诊， 更不能取代临床诊断思维忽视问诊，容易造成漏诊和误诊,问诊的重要性,阑尾炎？,宫外孕！,FMMU,问诊的重要性,诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育,FMMU,问诊的重要性,临床医生必须掌握的基本技能生物-心理-社会医学模式对医学生 提出更高的要求,社会医学主编 李鲁 人民卫生出版社,FMMU,问诊的医德要求,严肃认真，一丝不苟 尊重隐私，保守秘密 对老年人和儿童应特别关心 对任何患者应一视同仁 对同道不任意评价 健康教育和指导,FMMU,(问什么？) (怎么问？),What?,How?,FMMU,第二 问诊的内容,一般项目（年龄、住址等）主诉现病史既往史系统回顾个人史（社会及职业史）婚姻史月经史生育史家族史,问诊提纲,病历内容,记录格式,FMMU,一 ：一般项目,姓名性别年龄婚姻籍贯/出生地民族职业,工作单位通讯地址电话号码病史叙述者可靠程度入院日期记录日期,FMMU,二 ：主诉,病人感受最明显的症状就诊的最主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间,FMMU,1,病人就诊最痛苦或最明显的症状或体征(主要原因),2,持续时间,3,主诉,+,=,反应病情轻重缓急，提供疾病诊断线索,FMMU,持续时间：起病至就诊或入院的时间,主诉的形式主诉(部位)(性质)主要症状持续时间,FMMU,主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其 他 ：外伤、烧伤等意外致病因素无症状 ：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂,FMMU,对主要症状的修饰,性质特征发作性（呼吸困难、头痛）阵发性（腹痛、咳嗽）间歇性（发热、血尿）进行性（吞咽困难、呼吸困难）持续性（高热、腹痛）频繁性（呕吐、腹泻）游走性（关节痛）劳力性（心前区痛、呼吸困难）剧烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状,FMMU,文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题主要症状不超过35条，总字数不超过20字尽可能用病人自己描述的症状,记录的要求 言简意赅,FMMU,注意的问题,不使用诊断用语 糖尿病1年，心脏病2年确无症状，诊断资料和入院目的明确 胃癌术后三月，拟行第三次化疗 查体发现碱性磷酸酶增高一月余,FMMU,主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时病情复杂，病人诉说多，应结合病史综合分析 20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短,FMMU,例：,发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时,FMMU,三： 现病史,病人目前所患疾病从开始到本次就诊时的发生、发展、演变和诊治过程对于主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过、症状加重或好转的因素接受过何种医疗处置,病史的主体和最重要的部分,FMMU,起病缓急患病时间 发病环境或状态诱因或原因,起病情况与患病时间,FMMU,一般描述方法患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上 腹部疼痛,起病情况与患病时间,FMMU,部位、性质、程度及持续时间部位：上腹、右下腹、全腹性质：烧灼痛、钝痛、胀痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持续,主要症状的特点,FMMU,症状出现、减轻、加重与时间、生理功能的关系肺结核 午后发热夜间阵发性呼吸困难左心衰竭十二指肠溃疡 饥饿痛，进食缓解胸膜痛 深呼吸、咳嗽时加重功能性腹痛 排便后缓解,主要症状的特点,FMMU,与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染）诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮 食失调、劳累）有些诱因或病因与病情无关,病因与诱因,FMMU,病情的发展与演变,逐渐加重还是 逐渐好转,有无新的症状出现,有无促成因素 或减轻因素,FMMU,腹泻伴呕吐？腹泻伴脓血便、里急后重？血尿伴绞痛？血尿无疼痛？,伴随症状,不放过主要症状之外的伴随症状,FMMU,何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？,诊治经过,FMMU,重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况,诊治经过,FMMU,饮食状况大、小便状况睡眠状况精神状况体力状况体重增减情况,一般情况,FMMU,发烧、咳嗽、右胸痛三天，加重伴咯铁锈色血痰一天。,（主诉）,FMMU,（现病史）,患者于三天前外出乘车时受凉，当时感全身发冷，即而出现寒战，约半小时后发烧，体温39，同时感头痛、全身不适及轻微咳嗽，咯少量白粘痰，伴右侧胸部刺痛。,自服“银翘片”未见明显好转。,一天前咳嗽、胸痛加重，咯 铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显。持续发热， 体温38 39，无寒战，出汗不多。,自发病以来精神及食欲较差，无恶心、呕吐及腹部疼痛。大便干，小便黄、少。,FMMU,四： 既往史(过去史）,既往健康状况曾经患病情况外伤手术史预防接种史过敏史,FMMU,病人出生后至此次患病前的健康及疾病情况平素健康平素体弱，易患感冒，长期服用感冒药、 消炎药物,既往健康情况,FMMU,与现在疾病有关的疾病疑有肝硬化，重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养 障碍、慢性疾病长期服用药物等疑有风心病，要了解既往有无反复发烧、咽痛、关 节痛的病史疑有肠结核，要了解既往有无肺结核病史及肺结核 病人接触史,既往患病情况,FMMU,急慢性传染病肝炎、结核、伤寒、乙脑、麻疹,既往患病情况,FMMU,过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病溃疡病（可时好时坏持续几年）支气管哮喘（往往为终身疾病）风湿性心脏病慢性支气管炎,注意区别过去史与现病史的界线,FMMU,过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的疾病过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肠炎，这次又发生腹泻过去患急性胰腺炎,注意区别过去史与现病史的界线,FMMU,记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或无手术、外伤史,手术外伤史,FMMU,幼年接种过卡介苗，近10年未行预防接种。无药物过敏史。 幼年接种过牛痘苗，1990年接种过五联疫苗。对磺胺过敏。 对青霉素过敏要详细记录,预防接种及过敏史，有无药物成瘾,FMMU,五 ：系统回顾,作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊 过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统,造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 骨骼肌肉系统,FMMU,六： 个人史,社会经历 以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史 自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。 生于原籍，23岁来西安工作。去过商洛、汉中等地，无食生蟹史。,FMMU,主要指烟、酒及其他嗜好的程度20岁起吸烟，每日10支。偶饮酒。吸烟史20年，1984年戒烟。不嗜酒。无烟酒嗜好有饮酒史20余年，每天5-6两,生活习惯与嗜好,FMMU,有无冶游史是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹等,FMMU,七 ：婚姻史,婚姻史未婚/何时结婚/离异爱人健康情况1993年结婚，爱人健康。22岁结婚，爱人患高血压病。,FMMU,八 ：月经史,包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经年龄 每次行经日数 初潮年龄末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数,FMMU,九： 生育史,妊娠、生育次数，有无流产、死胎 对男病人也应询问，有无影响生育的疾病,FMMU,十 ：家族史,患者双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因 重点注意：是否和患者有同样的疾病遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应 性疾病、精神病等传染病：肺结核等,FMMU,父母健在，弟、妹及儿女身体健康，家族中 无传染病及遗传病史父，早年病故，死因不详。母，1950年死于肺结 核。一子三女均健康。否认家族遗传病史,FMMU,例：过去史 平素体弱。幼年患过“麻疹”。9岁时因患“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后无后遗症。否认肝炎、结核等传染病史。近10年未行预防接种。无过敏史。个人史等 生于原籍，14岁随父母来西安，未去过外地。从事纺织工作5年。月经史16岁 7月23日，近3月来月经量增多，带有暗红色血块。25岁结婚，未怀孕、生育，爱人健康。家族史 父母健在。兄弟姊妹中无类似疾病病史。家族中无遗传性疾病史。,4-6天,28天,FMMU,小 结,问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的 主要方法病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：10个部分主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主 要原因现病史记述病人所患疾病的发生、发展、 演变及诊治全过程,问什么？,FMMU,第三 问诊的方法与技巧,准确 可靠 完整,怎么问？,FMMU,病人：知情人：病情资料：,病史来源,可信度高，能直接对患者进行观察,病人不能表达病情时,病历，病情介绍,FMMU,同情心和责任感 充分信任和理解病人 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心,接触病人的方法和技巧,FMMU,自我介绍，相互认识 首先询问就诊原因 尽可能给病人机会以自己的方式述说 倾听病人陈述 对病人的症状做出准确判断 从病人的叙述中形成诊断假说 提出适当问题，缩小诊断范围 综合归纳出病史,接触病人的方法和技巧,FMMU,影响病史表达的因素,Inquiry,病人智力，受教育程度,病人对医生的信任程度,医生询问病史技巧（临床医学知识、问话技巧）,周围环境 及其它,病人对疾病的恐惧,FMMU,注意事项,避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗 注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语记录时用医学术语为病人保密，尊重病人的隐私危重病，急救现场：简单讯问主症，立即重点查体， 迅速抢救，病情缓和后补充,FMMU,特殊问诊,精神症状 重危和晚期患者 残疾患者 老年患者 儿童,FMMU,小 结,采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己