PICC置管操作流程与维护

,PICC标准操作及维护流程,-增强型三向瓣膜式PICC,景德镇市第二人民医院肿瘤科吴细英,主要内容,导语PICC概述PICC操作流程PICC操作过程中的问题分析PICC导管维护,PICC置管术是我院新引进的一项护理操作技能，所用导管是全市最先进、最优质的三向瓣膜式巴德管（美国进口）。PICC导管输液方便、快捷、安全，并且它在体内可留置1年左右，既减少了多次静脉穿刺的痛苦和不适，也有效的保护了外周静脉，实现了静脉输液全程“一针治疗”。,导语,PICC的全称Peripherallyinsertedcentralcatheter是经外周静脉穿刺的中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉,概述,PICC导管分类,三向瓣膜式PICC导管尖端开口式PICC导管耐高压型PICC导管（PowerPicc）,三向瓣膜式PICC的特点,负压时，阀门向内打开，可抽血（管内负压低于-7mmHG时）,正压时，阀门向外打开，可输液（导管内的压力大于80mmHG）,平衡时，阀门关闭，既不会有血液反流，也不会有气体进入（当压力范围在-780mmHG之间时）,适应症,中、长期静脉输液静脉化疗完全胃肠外营养临终患者静脉通路的建立,禁忌症,置管部位不能完成穿刺或固定患者体型不适合预置入器材的尺寸确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症穿刺侧有放射治疗史、血栓形成史外周静脉不能确认严重出血性疾病（活动性）上腔静脉压迫综合症,PICC优势,留置时间长可由护士独立完成的深静脉置管，“一针穿刺”完成整个治疗避免了药物外渗外漏引起的静脉炎和组织坏死无肝素封管，维护方便减少护士工作量，减轻患者痛苦，提高生活质量,操作流程,一、准备,抄执行单，查对医嘱，核对，解释患者准备：置管前患者知情宣教评估病情及血管用物准备：消毒物品、PICC穿刺包、PICC导管操作者准备：洗手、带口罩，圆筒帽,置管前患者知情宣教,评估病情,了解患者用药给药方式疗程以往的手术放疗病人的个体状况胸廓是否畸形是否乳腺癌根治术后是否手臂肩部胸部有外伤史上腔静脉压迫综合症病人对PICC导管的接受程度,评估血管,静脉评估：柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣有无化学性的静脉炎,血管的选择,1.首选静脉：贵要静脉管径粗，解剖结构直，位置较深。2.次选静脉：肘正中静脉3.末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多,用物准备,常规输液车、碘伏、75%酒精、棉签、无菌敷料贴1块、无菌手套、无菌生理盐水、20ml注射器3副，1ml注射器、2%利多卡因（根据需要）、止血带、弹力绷带（根据需要）PICC穿刺包（无菌衣、无菌治疗巾3块、孔巾、镊子、直剪、纱布、大棉球、弯盘、无粉手套2副、压脉带、纸尺）PICC导管1套,二、置管步骤,1、再次核对解释摆好体位：穿刺肢体外展呈90度确定静脉和置管穿刺点,置管步骤,2、测量置管长度臂外展90度角测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间测臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,第三肋间示意图,3、消毒：病人臂下铺垫无菌治疗巾范围：以穿刺点为中心直径20厘米，两侧臂缘消毒方式：螺旋式消毒、顺时针和逆时针方向交替进行消毒剂顺序：先三遍75%酒精，待干，再三遍碘伏,4、建立无菌区穿无菌衣，戴第二副无粉的无菌手套铺手术巾（最大化），建立无菌区，暴露预定穿刺部位，生理盐水冲洗手将导管等无菌物品放入无菌区（合理摆放）在注射器中抽足量生理盐水,5、预冲导管将注射器连接到导管支撑导丝的接头，用生理盐水预冲导管并轻揉导管开口部位预冲连接器、肝素帽6、扎止血带（助手）,7、静脉穿刺1530度进针穿刺静脉，观察回血保持钢针的位置，向前推进外套管，使之进入血管建议皮下隧道法：勿直刺血管，先进皮下，移行1CM左右再入血管,8、撤出穿刺钢针固定外套管的位置，防止滑脱松开止血带轻压穿刺血管的上方止血从外套管内撤出穿刺钢针,9、置入并推送导管将导管插入外套管缓慢匀速送入导管勿暴力、快速送管,10、完成置管继续推进导管。当导管头端到达病人肩部时（约置入15cm左右），嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，防止误插至颈静脉，直至完成将导管推进到目的位置,11、回撤外套管在外套管的远端静脉上方加压，以固定导管的位置从静脉内撤出外套管，并离开穿刺点,12、缓慢撤出支撑导丝保持导管的稳定，防止滑脱,13、撤出外套管从导管近端撤出外套管，妥善弃置,14、修正导管长度用无菌剪刀，小心地垂直剪断导管。保留体外导管5厘米以安装连接器检视切面，确认无斜面、无毛碴,15、安装连接器,-安装连接器,安装连接器,16、抽回血抽吸回血，抽吸到延长管即可，确保通畅。,如不能抽回血，可能是导管末端紧贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水使导管飘浮在血液中，即可抽到回血,17、冲管封管20ml生理盐水脉冲冲管接输液接头正压封管,18、StatLock导管固定撤孔巾，清洁穿刺点及周围皮肤的血渍固定导管，标明置管日期整理用物拍片确定导管尖端定位给予患者教育,19、确认定位在X-线下确认导管头端的位置建议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣,20、术后管理,填写护理记录单认真填写维护记录单交待注意事项,术后健康指导,尽可能详细、易懂如教会患者及家属改良衣袖如何洗澡每周维护1次导管，why?禁止做什么做增强CT，MRI时能否用PICC导管打药，why?,操作注意事项,严格遵循无菌技术操作规程测量长度要准确，避免导管进入右心房引起心律失常遇送管困难，表明静脉有阻或导管位置有误，不可强行送管应轻柔抽去导丝，以免破坏导管及导丝的完整禁用小于10ML的注射器，以免损坏导管禁止在导管上贴胶布，此举将威胁导管强度和导管完整性导管露出体处部分及导管固定器应全部覆盖于透明敷料内脉冲式正压封管,PICC置管过程中问题分析,1、最大化无菌屏障（2011年CDC指南）PICC穿刺包配置目的：为操作提供方便，减少感染,2、穿刺点选择原则,在肘下两横指处进针（针对盲穿置管术）-如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症-如果进针位置过上，易损伤淋巴或神经系统，不宜做穿刺点,3、穿刺过程中可能出现问题（）,穿刺鞘内有回血，但无法送入导管穿刺鞘内针心在血管内，但外套管在血管外穿刺针进入血管过深，将血管穿透穿刺针进入血管侧支,3、穿刺过程中可能出现问题（）,穿刺时错误操作穿刺时见回血后直接撤出穿刺针芯穿刺角度过大见回血后有角度送入导入鞘误伤动脉,穿刺的正确操作穿刺鞘应一次性使用见回血后，降低穿刺针角度见回血后，顺血管走形送鞘,3、穿刺过程中可能出现问题（3）,穿刺失败，两点按压皮肤上的穿刺点皮下血管内穿刺点按压时间：15分钟以上目的：避免穿刺局部出现青紫及淤斑,4、送管可能出现问题（）,导管送入CM时无法送入穿刺鞘没有送入血管内遇到血管分支,4、送管可能出现问题（2）,导管送入20CM时处无法送入与选择血管有关导管在血管内打折血管分支处理方法拔出15CM重置重置可能出现问题:静脉炎、导管打折、弯曲、异位,4、送管可能出现问题（3）,距穿刺点35-45CM处无法送入选择血管有关导管打折回血好或不好汇入锁骨下及颈内静脉血管角度有关处理撤出到有回血边推注生理盐水，边送管抬高术肢靠近头部,4、送管可能出现问题（3）,可能出现问题静脉炎导管弯曲禁止强行送管,5、撤导丝可能出现问题,撤导丝困难的原因置管前没有预冲导管导管没有浸泡时间导管打折撤导丝时缓慢均速，平行撤出注意：撤出导丝不能再送入导管内,导管维护,A-C-L导管维护三步曲,A-C-L是由曾担任美国血管通路学会主席，目前为美国INS学会高级顾问及美国INS输液治疗护理实践标准编委，林恩.哈达维提出最新的导管维护流程,A-C-L导管维护三步曲,A-Assess导管功能评估C-Clear冲管LLock封管,至少每七天一次的维护,2冲洗导管,3更换敷料,1更换接头,物品准备,治疗盘物品摆放,PICC换药包、正压接头、封管注射液,洗手、戴口罩，核对维护记录单,查对各项无菌物品完整性及有效期,查对床号、姓名，向病人解释操作目的,在穿刺肢体下铺垫巾。,用皮尺测量肘正中上方10cm处臂围。,揭开固定输液接头胶布,用75酒精消毒皮肤，去除胶痕,7.更换接头,手消毒,更换接头,取出预冲注射器,打开输液接头包装,释放阻力,取下保护帽,排气，备用,安装输液接头,卸下旧接头,更换接头,碘伏棉签消毒导管接头切面及外壁数10圈，消毒导管接头下皮肤,更换接头,（5）连接新接头,更换接头,（1）使用预冲注射器用脉冲方法（推一下停一下）冲洗导管,8.冲洗导管,脉冲式冲管方法,（2）当封管液剩余0.51ml时边推边撤实行正压封管(注：三向瓣膜式PICC用生理盐水封管即可，尖端开口式PICC需再用肝素盐水35ml正压封管)。,冲洗导管,（2）当封管液剩余0.51ml时，一只手握住夹子，另一只手攥住夹子远心端导管，将导管卡住,冲洗导管,9.更换透明敷料,（1）去除透明敷料外胶（2）拇指轻压穿刺点，沿四周0角平拉透明敷料,（3）固定导管，自下而上180角去除原有透明敷料；,（4）评估穿刺点有无红肿、渗血、渗液，体外导管长度有无变化,（5）手消毒,（6）打开PICC换药包,戴无菌手套,4,4,3,（6）打开PICC换药包,戴无菌手套,2,4,（7）左手持纱布覆盖在输液接头上，提起导管，右手持酒精棉棒一根，避开穿刺点直径1cm处，顺时针去脂、消毒，取第二根酒精棉棒逆时针去脂、消毒，取第三根酒精棉棒，消毒方法同第一根；,（8）1.再取碘伏棉棒一根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤导管、取第二根碘伏棉棒逆时针消毒皮肤导管、同时左手翻转导管，取第三根棉棒顺时针消毒皮肤导管至连接器翼形部分，消毒范围大于贴膜,逆时针,顺时针,顺时针,（8）2.调整导管位置，用第一条免缝胶带粘帖白色固定翼第二条免缝胶带固定导管连接器翼形部分,（9）无张力放置透明敷料：透明敷料下缘对齐免缝胶带下缘，放置后先捏牢导管边缘，做好“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框；,（10）将第三条免缝胶带打两折，蝶形交叉固定导管与透明敷料；,（11）在记录胶带上标注导管类型及换药日期，贴于透明敷料下缘；,（12）不输液的患者再用67无纺布敷料固定接头,贴于接头上，勿与透明贴膜交叉,10整理用物，脱无菌手套。,11整理用物及床单位，向病人交待注意事项。,12手消毒,13填写PICC维护记录单,1.禁止使用小于ml的注射器2.脉冲式冲管，防止非血凝性堵管3.正压封管，防止血液返流进入导管4.可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂,维护注意事项,5.自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外6.勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎7.将体外导管放置呈弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内外移动8